Kolon ve rektum kanseri ameliyatı sırasında yaşanabilecek riskler nedir?

Kolon ve rektum kanseri ameliyatı kararı aldığımız hastalarda, ameliyat süresince hangi adımları izleyeceğimizi, bizi hangi zorlukların beklediğini ön görmeye çalışırız. Bazı hastalarda ön görmediğimiz, ön görsek de olmasını istemediğimiz sorunlar çıkabilmektedir. Olası bu sorunlar ameliyatın seyrini değiştirebildiği gibi hastanın genel sağlık durumunu da olumsuz etkileyebilmektedir.

Kolon ve rektum kanseri ameliyatları sırasında da ister açık ister laparoskopik ya da robotik yapılsın birçok sorun yaşanması muhtemeldir. Aşağıda gelişmesi muhtemel sorunlar ve cerrahın ameliyat sırasında bu sorunu gidermek için atabileceği adımlara dair açıklamalar bulabilirsiniz.

Ciddi kanama

Kanserli dokuları çıkarmak için bağırsağın bazı damarlarının kökünden bazılarının ise kökünden kesilmesi gerekir. Bu kesme işlemi sırasında damar tam kapanmazsa ciddi, basınçlı kanama gelişebilir. Diğer yandan kesilmesi gereken damarlar kadar korunması gereken damarlar da vardır. Onkolojik cerrahi prensipleri gereği tümörü tam temizlemek adına korunması gereken damarların üzerinde çalışılması gerekmektedir. Dokuların ayrıştırılması sırasında bu damarlardan da ciddi kanama gelişebilir.

Olası risk: Kanama kontrol altına alınamazsa ameliyat masasında ve sonrasında ölüm tehlikesi gelişebilir.

Çözüm: Kanayan damarın dikilerek ya da bağlanarak kanamanın kontrol altına alınması,

Presakral ven dediğimiz damarlardan kanama gelişmesi halinde baskı uygulayıp (packing) ameliyatın sonlandırılması, raptiye ile kanayan damarın kapatılması ya da koagüle edici diğer yöntemler denenebilir.

Üreter (üst idrar yolu) yaralanması

Kalın bağırsağın karın arka bölmesine yapıştığı yer ya da pelvis içinde bağırsağın ayrıştırılması sırasında yaralanma söz konusu olabilir.

Olası risk: Kesilmesi şeklinde yaralanma olursa idrarın karın boşluğuna akması

Kapatılması şeklinde yaralanma olursa idrarın böbreği şişirerek böbrek yetmezliğine gidebilecek bir süreci başlatması mümkün olabilir

Çözüm: İdrar yolunun zedelenmiş kısmının çıkarılarak tekrar birleştirilmesi ya da idrar yolunun mesaneye dikilmesi

Mesane yaralanması

Laparoskopik cerrahide trokar girişi sırasında ya da karın duvarına yapışan bağırsağın ayrıştırılması sırasında gelişebilir. Açık cerrahide ise karın açılırken mesane yana çekilmezse yaralanma gelişebilir.

Olası risk: İdrarın karın boşluğuna akması ve organlara zarar vermesi

Çözüm: Mesanenin zedelenmiş kısmının dikilmesi

Üretra (alt idrar yolu) yaralanması

Kanser cerrahisi gibi her büyük ameliyatta idrar çıkışının takibi amacıyla idrar sondası takılır. Ameliyattan bağımsız olarak bu sondanın doğru takılmamasına bağlı olarak üretra yaralanması gelişebilir. Ameliyatla ilişkili olarak ise distal rektum tümörlerinde üretra yaralanması gelişebilir. Makat koruyucu cerrahi planlanan hastalarda kesilecek doku karıştırılırsa üretra yaralanması görülebilir.

Olası risk: İdrar yapmada zorlanma, idrar yolu darlığı gelişmesi

Çözüm: Mümkünse idrar yolunun dikilmesi ya da sonda ile asılı tutularak kendi kendine iyileşmesinin beklenmesi

Dalak yaralanması

Özellikle sol kolon ve rektum cerrahisinde güvenli bir anastomoz için kalın bağırsağın dalak ile olan yapışıklıklarının ayrıştırılması gerekmektedir. Çoğunlukla bu yapışıklıkların ayrıştırılması sırasında ya da kitleyi ve dokuları daha iyi görmek için bağırsakların çekiştirildiği sırada yaralanma olabilir.

Olası risk: Ameliyat sırasında ya da sonrasında iç kanama nedeniyle hastanın kan kaybına bağlı sorunlar yaşaması

Çözüm: Dalağın yaralı kısmı dağlanarak ya da kanama durdurucu bazı ürünler kullanılarak kanama kontrolü sağlanabilir. Kanamanın durdurulamadığı durumlarda dalağın tamamen alınması gerekebilir.

Karaciğer yaralanması

Çok sık karşılaşılan bir durum olmamakla birlikte sağ kolon cerrahisi sırasında, dokularda fazla yapışıklık da varsa yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Bağırsağın yakınlık derecesine bağlı olarak ciddi kanama yapacak bir yaralanma beklenmez

Çözüm: Enerji cihazlarıyla kanamanın kontrol altına alınması

Pankreas yaralanması

Dalak yaralanmasında olduğu gibi sol kolon ve rektum cerrahisi sırasında transvers kolonun serbestlenerek aşağı düşürülmesi sırasında pankreas yaralanması gelişebilir. Gerek hastanın vücut yapısı (obezite), gerekse pankreasın bazı hastalarda çok yumuşak olup normal dokulardan ayırt edilememesine bağlı olarak, özellikle pankreas kuyruk kısmında yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Ameliyat sonrası pankreatik fistül dediğimiz pankreas sıvısının karın boşluğuna akarak dokularda yıkıma, dolayısıyla apse ya da kanamaya yol açabilir.

Çözüm: Fistül gelişmesi halinde karındaki sıvının katater yoluyla boşaltılması ve vücudun kendi kendine iyileştirmesini beklemek çoğu zaman yeterli olmaktadır.

Bağırsak yaralanması

Daha önce geçirilmiş karın cerrahisi ya da karın içi enfeksiyonlara bağlı yapışıklıkların ayrıştırılması sırasında, cerrahın kontrolsüz manevralar yapmasına bağlı ya da laparoskopik cerrahide karına trokar denen aletlerin yerleştirilmesi sırasında daha çok ince bağırsakta olmak üzere hem ince hem kalın bağırsakta yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Yaralanmış bağırsak fark edilmez ve tamir edilmeden kalırsa bağırsak içeriği karna akarak hastada ciddi enfeksiyonlara ve ölüme yol açabilir.

Çözüm: Bağırsağın dikilmesi ya da çok büyük yaralanma sahası varsa ilgili bağırsak kısmının çıkarılıp kalan bağırsakların dikilmesi gerekecektir. Acil bir ameliyat olup bağırsaklar dikilemeyecek kadar ödemliyse stoma açılması (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması) gerekebilir.

Tümör perforasyonu (delinmesi)

Kolon ve rektum kanserlerinde gerek kanserli dokunun kendi özelliklerine bağlı gerekse kemoterapi alan hastalarda kemoterapi yan etkisi olarak tümör perforasyonu gelişebilir. Bu şekilde gerçekleşen perforasyon durumu engellenemez ya da öngörülemez. Fakat bazı hastalarda ameliyat sırasında da perforasyon gelişebilir. Bu daha çok cerraha ait bir faktör olup çoğunlukla rektum tümörlerinde ve çevreye yapışık, büyük kolon tümörlerinde görülebilir.

Olası risk: Kanser hücreleri karın içine yayılarak hastalığın nüks etmesi için zemin hazırlar. Bazı hastalarda ise geride bariz tümör dokusu kalabilir.

Çözüm: Tümör perforasyonu geliştikten sonra bir çözümü yoktur. En önemli çözüm bu durumun engellenmesidir. Bu aşamada da tecrübe devreye girmektedir.

Bağırsağın iskemik kalması (kanlanmasının bozulması)

Kanserin bulunduğu bağırsağın gerisinde ya da tamamen farklı bir bağırsak bölümünde gelişebilir. Farklı bir bağırsak bölümünde gelişmesi ameliyat sırasında ameliyat bölgesinden bağımsız bir alanda yanlış damarın bağlandığının göstergesidir. Daha önce karın cerrahisi geçirmiş ya da çevre dokulara yapışık büyük tümörü olan bir hastada yeterli tecrübeye sahip olmayan bir cerrah tarafından ameliyatın yapılması halinde gerçekleşebilir.

Kanserli dokunun gerisinde olması ise ya hastada anatomik farklılık olmasına ya da cerrahın bağırsağa giden ve kesmemesi gereken bir damarı kesmesine bağlı olabilir.

Olası risk: Kanlanması azalmış bağırsak fark edilmeden anastomoz yapılırsa ameliyat sonrası kaçak gelişebilir. Ameliyat sırasında fark edilmesi halinde kanlanan bölgeye kadar bağırsak tekrar kesilerek çıkarılmalıdır. Fakat bu kez bağırsak boyu kısalacağından ya sağlıklı bir anastomoz yapılamayabilir ya da bazı hastalarda geçici ya da kalıcı stoma açılması ile sonuçlanabilir.

Çözüm: Kanseri temizlemek kadar geride sağlıklı bağırsak bırakmak da önemlidir. Dolayısıyla bu durumun gelişmesini engellemek için cerrah azami özen göstermelidir. Tüm tedbirlere rağmen iskemi gelişmesi halinde ise sağlıklı bağırsağa ulaşıncaya kadar doku çıkarılması gerekir. Ameliyat laparoskopik/robotik yapılıyorsa açığa geçilmesi de düşünülebilir.

Bağırsağın anastomoz için yetişmemesi

Kanserli dokuyu içeren bağırsak bölümü çıkarıldıktan sonra çoğunlukla geride kalan bağırsaklar tekrar birleştirilir. Kalın bağırsaklar onları besleyen damarlar yoluyla karın arka duvarına bağlı olduğundan her zaman istenilen noktaya rahatlıkla çekilemeyebilir. Hastanın vücut ve kolon yapısı, tümörün yerleşimi nedeniyle çıkarılan bağırsağın uzunluğu, geride kalan sağlıklı bağırsağın kanlanması yeterli olsun diye yapılan ek kesme işlemi bağırsağın anastomoz (birleştirme) için yetişmesini engelleyebilir.

Olası risk: Yetişme problemine bağlı gergin bir anastomoz yapılması halinde anastomoz kaçağı ve buna bağlı sorunlar gelişebilir. Diğer yandan cerrah anastomoz için bağırsağı hiçbir şekilde yetiştiremezse ya da çok gergin bir anastomoz yapmak istemezse normalde planlamadığı halde stoma (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması) açmak zorunda kalabilir.

Çözüm: Kolorektal cerrahide bağırsağın istenilen bölgeye uzanması/yetişmesi için birkaç basamak tanımlanmıştır. Bunlar bazı damarların kesilerek bağırsağın uzatılması, bağırsak damarlarını taşıyan mezenterde gevşetici kesiler yapmak, bağırsağı ince bağırsak mezenteri içinden geçirmek, bağırsağı sağdan çevirerek uzatmak ya da son çare kalın bağırsağı çıkarıp ince bağırsak ile birleştirmek şeklinde yaklaşımlar planlanabilir.

Anastomoz ayrışması

Anastomoz iki bağırsağın birbirine dikilmesi anlamına gelir. Ameliyat sırasında özellikle stapler (özel zımba sistemi) ile yapılan anastomozlarda ayrışma görülebilir. Staplerde üretim hatası olması, cerrahi ekibin stapler sistemini yanlış kullanması, dokuların anastomoz için uygun olmaması ya da sağlıklı anastomoz yapıldığı halde aşırı zorlamaya bağlı anastomoz hattında ayrışma nedeni olabilir.

Olası risk: Fark edilmezse ameliyat sonrası kaçak neredeyse kaçınılmaz olur. Dışkının karın boşluğuna yayılması ve ölümle sonuçlanabilecek ciddi enfeksiyon (sepsis) gelişebilir.

Çözüm: Anastomozdaki ayrışma çok küçük ise dikiş atılabilir. Normalde stoma açılması planlanmıyorsa güvenlik için stoma açılabilir. Büyük bir ayrışma söz konusu ise anastomozun bozulup tekrar uygun şekilde yapılması daha doğru olacaktır.

Sinir hasarı

Bağırsak, idrar yolları, mesane, cinsel organların hissini ve çalışmasını sağlayan sinirler omurilikten çıktıktan sonra orta hattan pelvis her iki yanına ilerler.

Özellikle sol kolon ve rektum kanseri ameliyatı sırasında bu sinirlerin kesilmesi söz konusu olabilir. Kolonu besleyen damarın kesilmesi sırasında, bağırsağın karın arka bölmesinden ayrıştırılması sırasında, pelvis girişinde rektumun serbestlenmesi sırasında ya da üriner organlardan rektumun ayrıştırılması sırasında sinir hasarı gelişebilir.

Olası risk: hastalarda işeyememe ya da idrarını tutamama şeklinde üriner disfonksiyon görülebildiği gibi cinsiyete özgü cinsel sorunlar da gelişebilir. Kadınlarda cinsel ilişki sırasında ağrı, vajinal kuruluk; erkeklerde ise sertleşememe, retrograd ejakülasyon (geriye boşalma) şeklinde cinsel işlev bozukluğu gelişebilir.

Çözüm: sinir hasarı olması halinde tamiri ve böylece fonksiyon bozukluğunu engellemek mümkün değildir. Gelişen fonksiyon bozukluğuna göre üroloji ya da jinekoloji hekimlerinden destek tedavisi alınabilir.

Karında yabancı cisim unutulması (alet unutulması, gazlı bez unutulması)

Uzun süren, birçok karın bölgesinde çalışmayı gerektiren vakalarda ya da ameliyat sırasında beklenmedik bir komplikasyon gelişmesi halinde hızlı müdahale gerektiren vakalarda karın boşluğuna yerleştirilen gazlı bez, steril havlu ya da cerrahi el aletleri karında unutulabilir.

Olası risk: Özellikle gazlı bez, havlu unutulması durumunda karın boşluğunda dirençli, kronik enfeksiyon gelişebilir. Metalik aletlere bağlı kronik karın ağrısı bildirilmiştir.

Çözüm: Cerrahın ameliyatı bitirmeden önce karın boşluğunu kontrol etmesi, ameliyat hemşiresinin ise ameliyat süresince ve ameliyat sonlandırılmadan hemen önce tüm cerrahi ekipmanın sayılarak kontrol etmesi gerekmektedir. Tüm tedbirlere rağmen karında alet unutulduğu fark edilirse hastanın tekrar ameliyata alınarak yabancı cismin çıkarılması gerekir.

Yukarıda değinilen riskler dışında anesteziye bağlı problemler, kalp krizi, hava embolisi, pnömotoraks gibi birçok dahili sorun da gelişebilir. Hastanın vücut yapısı, karın içi anatomisi ve vakanın zorluğuna göre bu tür özellikli ameliyatlarda değişen oranlarda sorunlar yaşanabilmektedir.

Ciddi sorunlara yol açabilecek bu tür komplikasyonların en aza indirgenmesi, gelişmesi halinde sorunsuz çözülmesini sağlamak adına cerrah ve diğer ekip üyeleri hem yüksek tecrübeye sahip olmalı hem de her an azami dikkat göstermelidir.