Crohn hastalığının cerrahi tedavisi, genellikle hastanın genel sağlık durumu, hastalığın şiddeti ve yerleşimi gibi faktörlere bağlı olarak belirlenir. Ameliyat, inflamasyonun kontrol altına alınmasına ve komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir. Ancak ameliyatın kendisi de riskler içerir ve cerrahi müdahaleye bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Kono-S anastomozu, bağırsakların ameliyatla kesilip çıkarılmasını ve ardından sağlıklı bağırsak parçalarının birleştirilmesini içerir. Kono-S anastomozu, diğer geleneksel yöntemlere göre daha karmaşık bir teknik olabilir, ancak uzun vadeli sonuçlarının daha iyi olduğu gözlemlenmiştir.

Kono-S anastomozu tekniği, Japon cerrah Kono tarafından 2011 yılında tanımlanmıştır. Bu teknik, Crohn hastalarında anastomoz daralması ve nüks oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Anastomoz daralması, bağırsak birleştirme hattında meydana gelen sıkılaşmayı ifade eder ve bu durum hastanın sindirim sistemini etkileyebilir.

Kono-S anastomozu tekniğinde, hastanın Crohn hastalığına maruz kalan bağırsağı normal bağırsağın sınırından kesilir ve çıkarılır. Geriye kalan iki bağırsak parçası, özel cerrahi zımba sistemleri kullanılarak birleştirilir. Bu teknikte, bağırsakların zımba hattı karşılıklı olarak getirilir ve dikişlerle sabitlenir. Bu şekilde, Crohn hastalığının etkilediği mezenter ile temas etmeyen ve olabildiğince geniş bir anastomoz sağlanmış olur. Crohn hastalığı ameliyatı genellikle açık cerrahi, laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi olarak gerçekleştirilebilir. Kono-S anastomozu tekniği, kapalı ameliyatlarda da uygulanabilir ve hatta robotik cerrahi ile de gerçekleştirilebilir.

Ameliyat sonrası, hastalar genellikle özel bir ilgi gerektirmez ve standart iyileşme süreçleri tamamlanarak taburcu edilirler. Ancak, iyileşme sürecinin tamamlanmasının ardından hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Gastroenteroloji uzmanı, hastanın sağlık durumunu izlemek ve gerekirse tedaviyi ayarlamak için düzenli kontroller düzenleyebilirler.Crohn hastalığına yönelik cerrahi müdahaleler, hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir ve komplikasyonları önleyebilir. Ancak her hastanın durumu farklı olduğu için, cerrahi tedavi seçenekleri dikkatli değerlendirilmelidir.

Radyolojik tetkiklerde kanserin çevre organlara yapışmış olduğu görülürse kanserin kaynaklandığı organa ve tutulan doku/organa göre tedavi kararı verilir. Bazı tümörlerde kemoterapi ve/veya radyoterapi ile tedaviye başlanıp belli bir süre sonra ameliyata geçildiği gibi bazı tümörler direkt ameliyat edilerek ortadan kaldırılmaya çalışılır. Cerrah ameliyata almadan önce çok iyi bir radyolojik değerlendirme yaparak kanserin kaynaklandığı organla birlikte hangi organın çıkarılacağına karar verebilmelidir. Diğer yandan radyolojik tetkiklerde net olmayan fakat ameliyat esnasında yapışıklık tespit edebilme ihtimalini hesaba katmalı, hem hasta ve yakınlarını hem de kendini ek organ çıkarma ihtimaline hazırlamalıdır.

Bu aşamada şu soru akla gelebilir “Kanserin kaynaklandığı organı almak yetmiyor mu ki yapıştığı organı da alıyorsunuz?”. Tahmin edileceği üzere kanserin çevre organlara yapışması kanser hücrelerinin yanındaki organın içine girmeye başladığının göstergesi olabilir. Kanserin yapıştığı organı yerinde bırakarak sadece kanserin kaynaklandığı organı çıkarmak kanser hücrelerinin karın boşluğuna yayılmasına ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir.

Akla gelebilecek diğer bir soru ise “kanserli dokunun çevre organlara yapışması illaki kanserin ilerlemesi nedeniyle mi olur?”. Bu soruyu iki şekilde ele alabiliriz. Tomografi ya da MR’da bariz bir şekilde kanserin çevre organa girdiği görülüyorsa bu vakalarda herhangi bir şüphe yoktur. Bu grupta olup ameliyat edilme şansı olan hastalarda çıkarılan çevre organda da kanser hücresi olduğu patolojik incelemede görülür.

Diğer yandan radyolojik olarak yapışma şüphesi olan ya da ameliyat esnasında bariz bir şekilde içine girmediği halde kanserin çevre organa yapışık olduğu görülen hastalarda durum farklı olabilir. Kanser hücrelerinin dezmoplastik reaksiyon denen iltihabi bir reaksiyonla da çevre organlara yapışabildiği bilinmektedir. Özellikle tümör içinde enfeksiyon gelişmişse ya da tümöre bağlı organın geri kalan kısmında enfeksiyon gelişmişse bu durum daha yüksek oranda görülür. Hastada dezmoplastik reaksiyon varsa çevre organın çıkarılması gereksiz olup ameliyatın riskini arttırabilir diğer yandan tümöre bağlı yapışıklık olduğu halde dezmoplastik reaksiyon diye değerlendirilip yapıştığı organ yerinde bırakılırsa tümör karın içinde bırakılmış olur. Bu ayrımı yapmak çoğunlukla mümkün olmamaktadır.

Her yapışıklığın kanser nedeniyle olduğunu düşünerek ek organların da çıkarıldığı ve patolojik olarak tümör olup olmadığının kontrol edildiği kolorektal kanserle ilgili bilimsel çalışmalarda gerçekte %30 kadarında tümör nedeniyle yapışıklık olduğu görülmüş. Diğer bir deyişle bariz bir invazyon olmayan hastalarda yapışmış olan organın çıkarılması %70 hastada gereksiz yere yapılmaktadır. Bu aşamada yapışmış organın çıkarılması %70 hastada gereksiz olacak fikrine odaklanmak yerine organ çıkarılmazsa %30 hastada kanser tam temizlenemez fikrine odaklanılması önerilmektedir. Yani, ameliyatta şüphe halinde kanserli organa yapışmış olan organın da çıkarılması önerilmektedir.

Kanserli dokunun yapıştığı organın çıkarılması bir bütün halinde (en bloc) olmalıdır. Örneğin rahme yapışmış bir kolon tümöründe rahim ile kolon birbirinden ayrılmadan çıkarılmalı ki tümör saçılımı olmasın. Cerrah önce kolonu ayırıp sonra rahim ve yumurtalıkları tamamen alsa dahi kanser hücreleri saçılmış olacağından tekrarlama riski çok yüksek olacaktır.
Daha önce çevre organlara yapışık tümörlerde onkolojik tedaviler ya da direkt cerrahi ile başlanabildiği bahsedilmişti. Bu aşamada organlara göre büyümüş kanserlere tedavi yaklaşımını aşağıda örneklerle bulabilirsiniz.

Mide kanseri olgularında tümör mide duvarını aşıp etrafındaki hangi dokuya yapışmış olursa olsun öncelikle kemoterapi ile tedaviye başlanır. Belli bir süre kemoterapi verildikten sonra kontrol radyolojik tetkikler yapılarak kanserde küçülme olup olmadığı kontrol edilir. İstenilen derecede küçülme olmuşsa ve yapıştığı organ da tümörle birlikte çıkarılabilecekse hasta ameliyata alınır.
Mide kanserinde gerekirse dalak, pankreas kuyruk kısmı, gövde ya da baş kısmı çıkarılabilir. Bazı hastalarda mide ile kalın bağırsak, diyafram kası, karın duvarı, karaciğer dokusu da çıkarmak gerekebilir.

Pankreas kanserinde de mide kanserine benzer şekilde çere dokulara doğru ilerlemiş kanser varlığında kemoterapi ile başlanır. Pankreas kanserinde farklı olarak anatomik özelliklerinden dolayı bazı hastalar başlangıçta ameliyat edilemez olarak kabul edilebilir. Sınırda ameliyat edilebilir olarak kabul edilen olgularda kemoterapi ± radyoterapi sonrası yeterli küçülme görülürse ameliyat gerçekleştirilebilir. Pankreas kanserinde mide, kalın bağırsak, portal ven denilen toplardamarı çıkarılmak zorunda kalına vakalar olabilir.

Kolon kanserinde çevre organlara yapışıklık olması halinde ameliyat sıklıkla başvurulan ilk tedavi yöntemi olmaktadır. Kalın bağırsak karında geniş bir alanla temas halinde olduğundan birçok organı invaze edebilir. Dolayısıyla kolon kanserini ortadan kaldıracak müdahale sırasında mide, on iki parmak bağırsağı, ince bağırsaklar, pankreas, safra kesesi, karaciğer, rahim, yumurtalıklar, mesane, dalak gibi birçok organı çıkarmak gerekebilir. Son zamanlarda lokal olarak ileri kolon kanserlerinde ameliyat öncesi kemoterapi uygulaması gündeme gelse de yaygın kabul görmemiştir. Devam eden çalışmalar sonucunda mide ya da pankreas kanserindekine benzer şekilde kemoterapi ile başlama pratiği öne çıkabilir. Diğer yandan bu hastaların genetik analizler ile değerlendirilmesini ve uygunsa immünoterapi başlanmasını öneren çalışmalar da mevcuttur.

Rektum kanseri olgularında ise çevre organlara yapışıklık görüldüğünde radyoterapi ve bazı olgularda kemoterapi de verilerek tümörün küçültülmesi kabul görmüş bir yaklaşımdır. Duruma göre 6 aya kadar uzamış tedaviler sonrası tekrar radyolojik değerlendirme yapılarak ameliyat şekline karar verilir. Rektumdaki kanserin çevre dokudaki ilerleme durumuna göre yapıştığı organın duvarı ya da tamamı çıkarılması önerilir. Rektum kanserinde prostat, seminal veziküller, mesane, kuyruk sokumu kemiği ya da sakrum kemiği, vajina, rahim ve yumurtalıklar gibi yapıların çıkarılması gerekebilir.

Hastanın vücut yapısı, tümörün büyüklüğü, cerrahın tecrübesi gibi faktörlere bağlı olarak çoklu organ çıkarma ameliyatları açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir.

Birden fazla oranın çıkarıldığı ameliyatlarda ameliyat süresi uzun, kan kaybı daha fazla ve yoğun bakım ihtiyacı daha fazla olabilmektedir. Ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişme ihtimali de daha yüksek olabilmektedir. Buna bağlı olarak hastanede yatış süresi uzayabilmektedir.

Tüm bu olumsuz durumlara rağmen etkin onkolojik cerrahi adına gerek görülen hastalarda kanserin temas ettiği tüm doku ve organlar temiz cerrahi sınır ile çıkarılmalıdır.

Stent kanal, damar ya da bağırsak gibi tüp şeklindeki yapı/organların içine yerleştirilen ve genellikle tıkanıklık ya da yaralanma gibi durumların rahatlatılmasını/iyileşmesini sağlayan yapay ürünlerdir.

Stentler plastik ya da metalik olabilirler. Plastik yapıda olanlar içinde bulunduğu yapıda çapı değişmeden bulunmaya devam ederek sıvı akışını sağlarken metalik olanlar yerleştirildiği bölgede saatler içinde açılarak geniş çapa ulaşabilirler.

Metalik stentler, silindir şeklinde sıkıştırılmış, etrafında sıkıştıran kılıfı çıkarıldığında silindir bir şemsiye gibi açılarak bulunduğu yapının duvarlarına oturan bir aparat olarak düşünülebilir. Metalik stentler uygulama amacına göre etrafında sıvı geçirmez kısmi ya da tam bir kaplama ile kullanılabilirken etrafında kaplama olmaksızın da uygulanabilir.
Bağırsak stenti her zaman metalik olur. Metalik tanımlaması sert bir yapıda olduğunu düşündürse de yapı olarak bükülebilen, yumuşak, ince tellerden oluşmaktadır.

Kalın bağırsağa stent takılır mı?

Sindirim sisteminin birçok bölümünde olduğu gibi kalın bağırsağa da stent takılır.

Bağırsağa stent neden takılır?

Stentler bir tıkanıklığı gidermek ya da yaralanma bölgesini tamir etmek için uygulanabilir.

Kolon cerrahisi sonrası kaçak gelişmesi durumunda bir kısmı ya da boydan boya kaplı stent uygulanarak kaçağın iyileşmesi sağlanabilir. Kaçak olan bölgenin iyileşmesi için birçok farklı yöntem olsa da uygun hastalarda kolona stent takılarak iyileşme sağlanabilir.

Kolon kanserinde stent takılması ise kanserin bağırsakta oluşturduğu tıkanıklığın giderilmesi içindir. Normalde tıkanıklık da olsa kolon kanserinde ilk seçenek ameliyattır. Fakat yaygın metastazı olan bir hastada kemoterapi öncelikli tedavi olduğundan hastayı bir an önce tedaviye başlatabilmek için kolona stent uygulanabilir. Diğer yandan çok acil ameliyata alınmazsa ölüm tehlikesi yaşamayacak hastalarda acil şartlarda, açık ve stomalı bir ameliyat yapmak yerine laparoskopik ve torbasız bir ameliyat gerçekleştirmek için kalın bağırsağa stent uygulanabilir. Bir hafta gibi bir sürede bağırsak boşalıp ödemi gideceğinden laparoskopik kolon cerrahisi güvenle uygulanabilir.

Bağırsak stenti nasıl takılır?

Kolon tıkanıklıklarında gastroenterolog ya da cerrah kitlenin makata uzaklığına göre gastroskopi cihazı ya da çoğunlukla kolonoskopi cihazı kullanarak işleme başlar. Endoskopist anüsten cihazı girerek sorunun olduğu bölgeye kadar ilerletir. Kitlenin orta kısımlarında ya da kenarında görülebilen bir aralığa endoskopi cihazı dayanır. Endoskopi cihazı içinden ilerletilen özel bir tel bu aralıktan darlığın ilerisine kadar gönderilir. Sıkıştırılmış halde hazır olan stent, stentin üretim özelliklerine ve kullanılan endoskopi cihazının özelliklerine göre endoskopi cihazı içinden daha önce gönderilmiş özel teli kılavuz olarak kullanarak ilerletilir. Teknisyen ya da hemşire desteğiyle endoskopun görüşü altında stent kılıfı doğru yerde ve doğru şekilde açılarak serbest kalmış stentin lümene oturması sağlanır.

Alternatif olarak ise tel darlığın ilerisine itilmiş halde tutuluyorken endoskopi cihazı tamamen çıkarılıp stent bu tel üzerinden direkt olarak ilerletilir. Bu yöntemde kolonoskopi cihazı tekrar anüsten ilerletilerek stentin yerleştirilmesi yine görüş altında gerçekleştirilmiş olur.

Stent ilgili bölümde açıldıktan sonra kitlenin tıkanıklık yapma oranı ve dokuların dayanıklılığına göre stent içinden endoskopik cihazla ilerlenip darlığın diğer tarafına geçiş denenebilir. Sıkı bir darlık ya da hassas bir doku varlığında stentin içinden geçiş denenmemelidir. Aksi halde perforasyon (delinme) gerçekleşebilir.

Kolon cerrahisi sonrası gelişen kaçakların tamiri için stent uygulamasında temel olarak benzer adımlar izlense de kaçak bölgesinin büyümemesi için dikkatli davranılmalıdır. Bu tür durumlarda kaplı stentler tercih edilir ki dışkı stent içinden geçip gitsin, dıştaki kaplama sayesinde kaçak bölgesi temiz kalsın. Fakat kaplı stentlerin yerinden kayma riski vardır. Bu nedenle stent kenarlarından klip dediğimiz zımbalar yardımıyla stent bağırsak duvarına tutturulabilir.

Eski ameliyat bölgelerinde gelişen darlık ya da iltihabi nedenlerle gelişen darlıklarda da stent tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.

Kolon stenti takılırken hasta uyutulur mu?

İşlem çoğunlukla endoskopi ünitesinde anestezi ekibi tarafından uygulanan sedasyon altında yapılır. Sedasyon altındaki hasta uyanamayacak kadar derin bir uykuda değildir fakat bir yandan da ağrı, sızı hissetmeyecek kadar derin bir uykudadır. İşlem bitiminde hasta kendiliğinden uyanır.

İşlemi yapacak hekimin ya da hastanın tercihine göre ameliyathane şartlarında genel anestezi altında da kolon stenti uygulanabilir.

Bağırsak stenti takıldıktan sonra kaç gün hastanede yatırılır?

Stent takılması işlemi güvenli olarak uygulandıysa ve hastanın hastanede kalmasını gerektiren başka bir sorun yoksa işlem sonrası hasta anesteziden ayıldığında ve hekim kontrol muayenesini yaptıktan sonra taburcu edilebilir. İşlem sırasında bağırsakta delinme şüphesi varsa hekimin uygun gördüğü süre boyunca hastanede yatırılarak takip edilir.

Kolon stenti hemen işlev görür mü?

Kolon kanserinde stent uygulaması sonrası stentin tam açıklığa ulaşması 48 saati bulabilir. Bu sürede birikmiş dışkının kıvamına ve miktarına, hastanın bağırsak hareketlerinin başlamasına ve stentteki açılma oranına göre gaz ve dışkı çıkışı hemen işlem sonrası ya da saatler içinde başlar.

Kolon stenti takılması tehlikeli midir?

Kalın bağırsağa stent uygulaması sonrası en çok korkulan komplikasyon tümörde dolayısıyla bağırsakta perforasyon (delinme) olmasıdır. Literatürde %20’lere kadar artmış risk bildirilse de ortalama olarak stent takılan 100 hastadan 7-8’inde delinme riski olduğu söylenebilir. Hedefe yönelik kemoterapi (halk arasında akıllı ilaç) ilacı olan bevacizumab kullanan hastalarda stent takılması durumunda risk artmaktadır.

Bunun dışında stentin yerinde kayması söz konusu olabilir. Yerinden kayan stent bağırsağın ileri bölümlerinde bağırsak duvarına takılarak nadiren de olsa delinme yapma riski vardır.
İşlem sonrası bazı hastalarda bir miktar kanama olsa da genellikle hafif ve geçicidir.

Benzer şekilde bazı hastalar stent sonrası bir miktar ağrı hissetse de kısa sürede geçmesi beklenir. İşlem sonrası karna yayılan, şiddetli ağrı varlığında delinme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve hasta yakın takip ve tetkik edilmelidir.

Stent takılan hastalarda tümörün büyümesine bağlı olarak tekrar tıkanıklık görülebilir. Bu durumlarda yeniden stent uygulanması mümkün olabildiği gibi cerrahi uygulamak da seçenek olabilir.

Kolon stent takılması fiyatı nedir?

Stentler çoğunlukla ithal ürünler olup değişik kalite ve özelliklerde olabilmektedir. Hastadaki soruna özgü kullanılması gereken ürün özellikleri işlemin fiyatını belirler.