Radyolojik tetkiklerde kanserin çevre organlara yapışmış olduğu görülürse kanserin kaynaklandığı organa ve tutulan doku/organa göre tedavi kararı verilir. Bazı tümörlerde kemoterapi ve/veya radyoterapi ile tedaviye başlanıp belli bir süre sonra ameliyata geçildiği gibi bazı tümörler direkt ameliyat edilerek ortadan kaldırılmaya çalışılır. Cerrah ameliyata almadan önce çok iyi bir radyolojik değerlendirme yaparak kanserin kaynaklandığı organla birlikte hangi organın çıkarılacağına karar verebilmelidir. Diğer yandan radyolojik tetkiklerde net olmayan fakat ameliyat esnasında yapışıklık tespit edebilme ihtimalini hesaba katmalı, hem hasta ve yakınlarını hem de kendini ek organ çıkarma ihtimaline hazırlamalıdır.

Bu aşamada şu soru akla gelebilir “Kanserin kaynaklandığı organı almak yetmiyor mu ki yapıştığı organı da alıyorsunuz?”. Tahmin edileceği üzere kanserin çevre organlara yapışması kanser hücrelerinin yanındaki organın içine girmeye başladığının göstergesi olabilir. Kanserin yapıştığı organı yerinde bırakarak sadece kanserin kaynaklandığı organı çıkarmak kanser hücrelerinin karın boşluğuna yayılmasına ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir.

Akla gelebilecek diğer bir soru ise “kanserli dokunun çevre organlara yapışması illaki kanserin ilerlemesi nedeniyle mi olur?”. Bu soruyu iki şekilde ele alabiliriz. Tomografi ya da MR’da bariz bir şekilde kanserin çevre organa girdiği görülüyorsa bu vakalarda herhangi bir şüphe yoktur. Bu grupta olup ameliyat edilme şansı olan hastalarda çıkarılan çevre organda da kanser hücresi olduğu patolojik incelemede görülür.

Diğer yandan radyolojik olarak yapışma şüphesi olan ya da ameliyat esnasında bariz bir şekilde içine girmediği halde kanserin çevre organa yapışık olduğu görülen hastalarda durum farklı olabilir. Kanser hücrelerinin dezmoplastik reaksiyon denen iltihabi bir reaksiyonla da çevre organlara yapışabildiği bilinmektedir. Özellikle tümör içinde enfeksiyon gelişmişse ya da tümöre bağlı organın geri kalan kısmında enfeksiyon gelişmişse bu durum daha yüksek oranda görülür. Hastada dezmoplastik reaksiyon varsa çevre organın çıkarılması gereksiz olup ameliyatın riskini arttırabilir diğer yandan tümöre bağlı yapışıklık olduğu halde dezmoplastik reaksiyon diye değerlendirilip yapıştığı organ yerinde bırakılırsa tümör karın içinde bırakılmış olur. Bu ayrımı yapmak çoğunlukla mümkün olmamaktadır.

Her yapışıklığın kanser nedeniyle olduğunu düşünerek ek organların da çıkarıldığı ve patolojik olarak tümör olup olmadığının kontrol edildiği kolorektal kanserle ilgili bilimsel çalışmalarda gerçekte %30 kadarında tümör nedeniyle yapışıklık olduğu görülmüş. Diğer bir deyişle bariz bir invazyon olmayan hastalarda yapışmış olan organın çıkarılması %70 hastada gereksiz yere yapılmaktadır. Bu aşamada yapışmış organın çıkarılması %70 hastada gereksiz olacak fikrine odaklanmak yerine organ çıkarılmazsa %30 hastada kanser tam temizlenemez fikrine odaklanılması önerilmektedir. Yani, ameliyatta şüphe halinde kanserli organa yapışmış olan organın da çıkarılması önerilmektedir.

Kanserli dokunun yapıştığı organın çıkarılması bir bütün halinde (en bloc) olmalıdır. Örneğin rahme yapışmış bir kolon tümöründe rahim ile kolon birbirinden ayrılmadan çıkarılmalı ki tümör saçılımı olmasın. Cerrah önce kolonu ayırıp sonra rahim ve yumurtalıkları tamamen alsa dahi kanser hücreleri saçılmış olacağından tekrarlama riski çok yüksek olacaktır.
Daha önce çevre organlara yapışık tümörlerde onkolojik tedaviler ya da direkt cerrahi ile başlanabildiği bahsedilmişti. Bu aşamada organlara göre büyümüş kanserlere tedavi yaklaşımını aşağıda örneklerle bulabilirsiniz.

Mide kanseri olgularında tümör mide duvarını aşıp etrafındaki hangi dokuya yapışmış olursa olsun öncelikle kemoterapi ile tedaviye başlanır. Belli bir süre kemoterapi verildikten sonra kontrol radyolojik tetkikler yapılarak kanserde küçülme olup olmadığı kontrol edilir. İstenilen derecede küçülme olmuşsa ve yapıştığı organ da tümörle birlikte çıkarılabilecekse hasta ameliyata alınır.
Mide kanserinde gerekirse dalak, pankreas kuyruk kısmı, gövde ya da baş kısmı çıkarılabilir. Bazı hastalarda mide ile kalın bağırsak, diyafram kası, karın duvarı, karaciğer dokusu da çıkarmak gerekebilir.

Pankreas kanserinde de mide kanserine benzer şekilde çere dokulara doğru ilerlemiş kanser varlığında kemoterapi ile başlanır. Pankreas kanserinde farklı olarak anatomik özelliklerinden dolayı bazı hastalar başlangıçta ameliyat edilemez olarak kabul edilebilir. Sınırda ameliyat edilebilir olarak kabul edilen olgularda kemoterapi ± radyoterapi sonrası yeterli küçülme görülürse ameliyat gerçekleştirilebilir. Pankreas kanserinde mide, kalın bağırsak, portal ven denilen toplardamarı çıkarılmak zorunda kalına vakalar olabilir.

Kolon kanserinde çevre organlara yapışıklık olması halinde ameliyat sıklıkla başvurulan ilk tedavi yöntemi olmaktadır. Kalın bağırsak karında geniş bir alanla temas halinde olduğundan birçok organı invaze edebilir. Dolayısıyla kolon kanserini ortadan kaldıracak müdahale sırasında mide, on iki parmak bağırsağı, ince bağırsaklar, pankreas, safra kesesi, karaciğer, rahim, yumurtalıklar, mesane, dalak gibi birçok organı çıkarmak gerekebilir. Son zamanlarda lokal olarak ileri kolon kanserlerinde ameliyat öncesi kemoterapi uygulaması gündeme gelse de yaygın kabul görmemiştir. Devam eden çalışmalar sonucunda mide ya da pankreas kanserindekine benzer şekilde kemoterapi ile başlama pratiği öne çıkabilir. Diğer yandan bu hastaların genetik analizler ile değerlendirilmesini ve uygunsa immünoterapi başlanmasını öneren çalışmalar da mevcuttur.

Rektum kanseri olgularında ise çevre organlara yapışıklık görüldüğünde radyoterapi ve bazı olgularda kemoterapi de verilerek tümörün küçültülmesi kabul görmüş bir yaklaşımdır. Duruma göre 6 aya kadar uzamış tedaviler sonrası tekrar radyolojik değerlendirme yapılarak ameliyat şekline karar verilir. Rektumdaki kanserin çevre dokudaki ilerleme durumuna göre yapıştığı organın duvarı ya da tamamı çıkarılması önerilir. Rektum kanserinde prostat, seminal veziküller, mesane, kuyruk sokumu kemiği ya da sakrum kemiği, vajina, rahim ve yumurtalıklar gibi yapıların çıkarılması gerekebilir.

Hastanın vücut yapısı, tümörün büyüklüğü, cerrahın tecrübesi gibi faktörlere bağlı olarak çoklu organ çıkarma ameliyatları açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir.

Birden fazla oranın çıkarıldığı ameliyatlarda ameliyat süresi uzun, kan kaybı daha fazla ve yoğun bakım ihtiyacı daha fazla olabilmektedir. Ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişme ihtimali de daha yüksek olabilmektedir. Buna bağlı olarak hastanede yatış süresi uzayabilmektedir.

Tüm bu olumsuz durumlara rağmen etkin onkolojik cerrahi adına gerek görülen hastalarda kanserin temas ettiği tüm doku ve organlar temiz cerrahi sınır ile çıkarılmalıdır.

Rektovajinal fistül, rektum dediğimiz kalın bağırsağın son bölümü ile vajina arasında bir tünel, kanal oluşmasıdır. Bu tünel vasıtasıyla gaz ve dışkı vajinadan gelir. Yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi ve tedavi başarı oranlarının düşük olması nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir.

Neden olur?

En sık nedeni doğum travmasıdır. Vakaların neredeyse %85 kadarında doğum sırasında meydana gelen yaralanmalar sorumlu tutulmaktadır. Bunun dışında geçirilmiş cerrahiler de rektovajinal fistüle neden olabilir. Rektum cerrahisi, pelvik taban cerrahisi, hemoroid cerrahisi ya da lokal tümör eksizyonu gibi ameliyatlardan sonra rektovajinal fistül görülmektedir. Zorlu cinsel ilişki sonrası ya da yabancı cisimlerle cinsel ilişki fistül oluşumuna yol açabilir.

Rektum tümörü ya da jinekolojik tümörlerin gerek kendileri gerekse uygulanan radyoterapiye ikincil olarak rektovajinal fistül gelişmesi mümkündür.
Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları ya da bartolin apsesi gibi iltihabi durumlar da fistül oluşumunda rol oynayabilir.

Rektovajinal fistül nasıl anlaşılır, belirtileri nedir?

En sık belirtisi vajinadan normal zamanda ya da dışkılama sırasında gaz ve/veya dışkı parçacıkları gelmesidir. Bazı hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da vajinal enfeksiyon gelişmesi üzerine altta yatan nedenin rektovajinal fistül olduğu anlaşılabilir.

Muayenesi nasıl olur?

Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi yakınması ile başvuran bir hastada ayrıntılı bir tıbbi geçmiş sorgulaması sonrası muayeneye geçilir. Jinekolojik muayene pozisyonunda, sol yan tarafına uzanmış şekilde ya da diz dirsek (secde) pozisyonu dediğimiz pozisyonda muayene yapılabilir. Muayenede anüsten parmak yardımıyla fistül hattı hissedilmeye çalışılabilir. Aynı zamanda vajina tarafından da fistül ağzı hissedilmeye çalışabilir.

Fistülden şüphelenilen durumlarda muayene ve bir yandan da tanı yöntemi olarak gazlı bez-boya yöntemi kullanılabilir. Vajinaya nemli gazlı bez nazik bir şekilde yerleştirildikten sonra hasta yan yatırılır. Anüsten betadin ya da metilen mavisi verilerek vajinadaki gazlı beze bulaş olup olmadığı kontrol edilebilir. Bu muayene sırasında kafa karışıklığına yol açmamak için boyalı sıvının anüs dışından vajen tarafına sızması engellenmelidir. 1-2 dakika sonra vajinadaki gazlı bez çıkarılır. Anüsten verilen maddenin rengi gazlı bez üzerinde görülürse raktovajinal fistül tanısı konabilir. Fakat hastada fistül olduğu halde boyalı sıvı bulaşı olmayabileceği unutulmamalıdır.

Tanısı nasıl konur?

Yukarıda bahsedilen yöntemle tanı koymak mümkün olsa da rektovajinal fistül için en iyi tanı yöntemi pelvik MR çekimidir. Pelvik MR’da fistülün seviyesi, seyri, eşlik eden apse olup olmadığı, sfinkterleri etkileyip etkilemediği gibi bulgular gözden geçirilir.

Rektovajinal fistül kendiliğinden geçer mi?

Bir kısım hastada fistül kendiliğinden iyileşir. Fistülün hangi nedenle geliştiğine göre kendiliğinden iyileşme oranları değişmektedir. Yüksek miktarda rektovajinal fistül hastası gören kliniklerden yapılan analizlerde hastaların %20 kadarında ameliyatsız tedavi uygulanabileceği belirtilmiştir. Ameliyatsız beklenen hastaların %50 kadarında iyileşme görülmüş. Dolayısıyla bu verilerden tüm rektovajinal fistül olgularının sadece %10 kadarında kendiliğinden iyileşme olacağı söylenebilir.

Tedavisi nasıl olur?

Rektovajinal fistülün asıl tedavisi cerrahidir. Kolorektal cerrah tarafından gerçekleştirilecek uygun bir cerrahi ile sorun ortadan kaldırılabilir.

Tedavi edilmezse ne olur?

Fistül tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, vajinit, ağrılı cinsel ilişki, perinede (vajen ve makat girişi) pişik gibi bulgular gelişebilir. Çok nadiren de olsa uzun yıllar sonrasında fistül zemininde kanser gelişebilir.

Rektovajinal fistül ameliyatı

Rektovajinal fistül tedavisi için birkaç teknik tanımlanmıştır.

Bunlardan ilki kolonoskopik olarak OTSC denen şeklen ayı kapanını andıran özel bir zımbanın fistülü kapatacak şekilde uygulanmasıdır. Bu zımba haftalar içinde makat yoluyla atılır. Başarı oranı %40 kadar bildirilmiştir.

Anal fistüllerde de denenen fistül tıkaçları rektovajinal fistüller için de denenebilir. Özel üretim bir tıkacın fistülü dolduracak şekilde vajinadan bağırsağa doğru uzatılması şeklinde uygulanır. Başarı oranı %20-30 kadar bildirilmiştir.

Fibrin glue denen özel doku yapıştırıcılar ile rektovajinal fistülün iyileştirilmesi denenmiş olsa da %30 kadar olguda başarı sağlanmıştır.

Özellikle Crohn hastalığına bağlı rektovajinal fistüllerde kök hücre tedavisi denenmiş ve %27 kadar olguda iyileşme gözlenmiş.

Bu lokal tedavilerden başka birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ameliyatta yaklaşım bölgesine göre bu yöntemleri 4 farklı şekilde tanımlayabiliriz. Transperineal (vajina ile anüs arasından girilerek), transvajinal (vajina tarafından), transanal (anüs tarafından) ve abdominal (karından girilerek) yöntemler olarak sıralanabilir. Tüm yaklaşımlarda amaç fistülü ortadan kaldırmak olsa da teknikler farklılık göstermektedir.

Martius flep tekniği idrar yolu ile vajina arasındaki fistülleri tamirinde kullanılan ve araya bulbokavernöz kasın flep, dolgu maddesi olarak kullanıldığı yöntem olarak tanımlanmıştır. Sonrasında rektovajinal fistüller için modifiye Martius flep tekniği tanımlanmıştır. Modifiye Martius flep tekniğinde vajina ile anüs arasındaki perineal deriden kesi yapılarak rektum ve vajina arasından dokular ayrıştırılır. Fistül hattı ortaya konduktan sonra her iki tarafından dikilir ve ortasından kesilerek fistül bölünmüş olur. Sonrasında genellikle sol labium majustan (dış dudaklar) diklemesine bir kesi yapılarak cilt altı yağ dokusu damar yapısı bozulmadan serbestlenir. Derinden yapılan bir kesi ile bu yağ flebi rektum ile vajina arasına fistülü ayrıştıracak şekilde serilerek tespit edilir. Son aşamada bu alana dren konarak açılan kesiler emilebilir dikiş ile kapatılır. Hem perinede hem de dış dudaklar üzerinde kesi bulunur. İyileşme oranı %65-100 arasında bildirilmiştir.

Gracilis kasının flep olarak kullanıldığı yöntemde Martius flebe benzer şekilde dokular hazırlandıktan sonra flep olarak grasilis kası kullanılır. grasilis kası dize kadar uzanan ince, uzun bir kastır. Uylukta yapılan kesiler ile bu kas alt kısımları serbestlenip kesilir. Ardından deri altından geçirilerek rektum ile vajina arasındaki boşluğa serilir ve tespit edilir. Kesi yerleri dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Endorektal ilerletme flebi anal yoldan uygulanan bir yöntemdir. Hasta tercihen prone jack-knife (yüz üstü ve bacaklar kırık) pozisyona alınr. Fistğl hattı ortaya konduktan sonra anal fistüllerde uygulandığına benzer şekilde rektumdan vajinaya uzanan fistül hattı mümkün olduğunca kas dokusuna zarar vermeksizin tamamen çıkarılır. Rektum duvarı 4-5cm kadar yukarı doğru kaldırılır. Kaldırıla duvarda mukoza ve submukoza olmalıdır. Cerrahın tercihine göre bir miktar kas dokusu bulunabilir. Hatta tüm rektum duvarını kaldırmak da mümkündür. Kaldırılan flep geniş tabanlı bir V şeklinde ya da U şeklinde olabilir. Hazırlanan flebin dentate çizgi denilen hattın altına gerginliksiz dikilebilecek hale gelmesi gerekmektedir. Bu aşamada fistülün çıkarıldığı alan geç emilen dikişlerle sıkıca kapatılır. Ardından hazırlanmış olan flep anüs mukozasına emilebilir dikişlerle nizami olarak dikilir. Bu yöntemde hastada dışarıdan görülen bir kesi bulunmamaktadır. Fistülün iyileşme oranı %42-%78 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Başarı oranlarına flebin gerginliği, dokunun iskemik olup olmadığı, fistülün gelişme nedeni, hastada ek hastalık olup olmaması gibi faktörler etkili olmaktadır.

Klasik fistül cerrahisinde yapıldığı gibi fistüle ulaşıncaya kadar tüm kasların kesilmesi de düşünülebilir. Kaslar kesilip fistül ortaya konduktan sonra fistül dokusu ortadan kaldırılır. Sfinkter kasları cerrahın tercihine göre emilen ya da emilmeyen dikişlerle birbirine tekrar dikilerek tamir edilebilir. Rektum ve vajina tarafında mukoza tamirleri yapıldıktan sonra cilt de dikilerek ameliyat sonlandırılır. İyileşme oranları %78-100 olarak bildirilmiştir. Doğum yaralanması olan hastalarda yapılan sfinkter tamirlerinde zaman içinde tamirin etkinliğini kaybettiği bildirildiğinden bu hastalarda da sfinkter fonksiyon kaybı gelişme ihtimali akılda tutulmalıdır.

Yüksek yerleşimli fistüllerde genellikle karından yaklaşım tercih edilir. Açık, laparoskopik ya da robotik teknik uygulanabilir. Temel prensip fistüle yol açan dokunun ortadan kaldırılması, vajina tarafının dikilmesi şeklindedir. Fistüle sebep olan dokunun ortadan kaldırılması genellikle ince bağırsak, kolon ya da rektumda anastomoz gerektiren bir girişimdir. Dolayısıyla kaçak gelişip tekrar fistül ola ihtimali bulunmaktadır. Bunu engellemek adına vajen ile dokular arasına omentum dediğimiz karın içi yağlı doku serilerek tedbir alınmaya çalışılır. Başarı oranları %50 civarında bildirilmiştir.

Cerrah dokuların özellikleri, fistülün makata mı yakın yoksa üstte yerleşen bir fistül mü, aktif enfeksiyon var mı, fistülün gelişim sebebi gibi faktörlere bakarak ve kişisel olarak en alışık olduğu, dolayısıyla en başarılı olduğu yöntemi uygulayacaktır.

Tedavisinde torba açılır mı?

Rektovajinal fistül tedavisinde stoma açılması her aşamada düşünülebilecek bir yaklaşımdır. Rektum cerrahisi sonrası gelişen fistüllerde ilk ameliyatta açılmış bir stoma varsa kendiliğinden iyileşmenin olabildiği görülmüştür. İlk aşamada stoma açılmamış bir rektum cerrahisi sonrası rektovajinal fistül gelişmesi durumunda ileostomi ya da tercihen kolostomi şeklinde stoma açılması kendiliğinden iyileşmeyi sağlayabilir.

Bunun dışında yukarıda bahsi geçen yöntemleri uygulayan bir cerrah ek olarak stoma açma kararı verebilir. Burada amaç ameliyat bölgesinin kuru ve temiz kalması, böylece iyileşme oranlarını arttırmaktır. Bu kararı verirken stoma açılmasının sağlayacağı fayda ile stomanın hastada oluşturacağı psikolojik etkile karşılaştırılmalı ve hasta bazında karar verilmelidir.

Rektovajinal fistül ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyatın süresini uygulanacak teknik, cerrahın bu alandaki tecrübesi ve el alışkanlığı, hastada obezite olup olmadığı, varsa önceki cerrahilere bağlı fibrozis varlığı gibi faktörler belirlemekle birlikte 20dk ile 180dk arasında sürebileceği söylenebilir.

Nadir görülen konjenital (doğumsal) lezyonlardır. Yaklaşık 40.000 doğumda 1 bebekte tailgut kisti bulunduğu öngörülmektedir. Genellikle anüs – rektum bileşkesinin arkasında görülürler. Yerleşim yeri baz alınarak diğer birçok lezyonla birlikte retrorektal (rektumun arkasında yer alan) lezyonlar ya da presakral (sakrumun önünde yer alan) lezyonlar şeklinde gruplandırılabilir. Tailgut kisti, retrorektal kistik hamartom olarak da anılmaktadır.

Doğumsal lezyonlar olduğu bilinse de hastalar genellikle erişkin yaşlarda tanı alırlar. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sık görülmektedir.

İlerleyen yaşlarda tanı konmasının nedeni bir kısım tailgut kistinin hiç belirti vermemesi bir kısım hastada ise hastanın şikayetlerinin tailgut kisti kaynaklı olabileceği düşünülmeyip ileri tetkik uygulanmamasıdır.

Tailgut kisti belirtileri nedir?

Tailgut kisti olan hastaların neredeyse yarısında hiçbir belirti yoktur. Başka nedenlerle çekilen radyolojik tetkiklerde saptanırlar. Diğer hastalarda ise gerek kistin çevre organlara bası etkisi gerekse enfeksiyona bağlı belirtiler görülebilir. Rektum arkasından kaynaklansa da kist boyutu arttıkça sadece rektuma değil vajen, mesane gibi organlara da bası etkisi oluşturabilir. Tailgut kisti mesaneye bası etkisiyle sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma; rektuma bası etkisiyle rektumda doluluk hissi, ağrılı ya da zorlu dışkılama, dışkı çapında incelme, kabızlık gibi belirtiler oluşturabilir. Retrorektal alandaki yer kaplayıcı özelliği nedeniyle kişiler otururken bir çeşit makat ve kuyruk sokumu bölgesinde huzursuzluk hissettiklerini, rahatça oturamadıklarını belirtebilirler. Bu kistlerde enfeksiyon geliştiğinde ise pelvik/anal apse kliniği, makat bölgesinde ağrılı şişlik ve bazı hastalarda fistül şeklinde ortaya çıkabilir.

Tailgut kisti nasıl tanı konur?

Belli şikayetlerle hekime başvuran hastalarda rektal muayene sırasında rektum arka kısmında dışarıdan bası oluşturan bir kitle etkisi hissedilmesi ya da kadın doğum muayenesinde yapılan ultrasonda kistik lezyon görülerek şüphelenilse de tailgut kistinin radyolojik tanısı çoğunlukla pelvik MR ile konulur. Bazı hastalarda bilgisayarlı tomografi tetkikinde kistik yapı görülse de lezyonun tam karakterizasyonu için MR sıklıkla başvurulan radyolojik tanı yöntemidir. Tailgut kisti düşünülen lezyonlardan biyopsi yapılması önerilmez.

Tailgut kisti kansere döner mi?

Tıbbi literatürde tailgut kisti zemininde kanserleşme birçok olguda bildirilmiştir fakat bu kistlerin ne kadarında kanser gelişme riski olduğu net olarak bilinmemektedir. Tanıda gecikme olması ya da yeterli bir cerrahi uygulanamamasının kanser gelişme riskini arttırdığı düşünülmektedir.

Tailgut kisti tedavisi nedir?

Herhangi bir ilaç tedavisi yoktur. Ameliyatla kistin tamamen çıkarılması gerekmektedir. Kistin cerrahi olarak çıkarılması radyolojik olarak şüphelenilen hastalığın net tanısının konmasını, varsa hastanın şikayetlerinin geçmesini ve kanserleşme riskini ortadan kaldırılmasını sağlar. Kanser gelişmiş tailgut kistlerinde her kanserde olduğu gibi geniş bir cerrahi müdahale gerekirken kanser gelişmemiş kistlerde sadece kistin çıkarılması yeterli olmaktadır.

Tailgut kisti ameliyatı nasıldır?

Kistin seviyesine göre cerrahi yaklaşıma karar verilir. Pelvik kasların çok üstünde yer alan kistler için açık ya da laparoskopik yöntemle karından yaklaşım tercih edilebilir. Pelvik kasların altında ya da kolaylıkla ulaşılabilir bir bölgedeyse posterior (arka) yaklaşım uygulanabilir. Bazı hastalarda ise her iki taraftan da ameliyatın gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Karından yaklaşımda cerrah dikkatli bir şekilde kisti rektumdan, sakrum kemiğinden, bazı hastalarda vajenden ya da pelvik kaslardan ayrıştırarak steril poşet içinde karın dışına alır. Bu ayrıştırma sürecinde rektuma, vajene ve çevre damarlara zarar verilmemesi için azami özen gösterilmelidir. Olası bir yaralanmada ise etkin bir tamir gerçekleştirilmelidir.

Posterior yaklaşımda (Kraske yaklaşımı) hasta yüz üstü pozisyondayken sakrum kemiği ve koksiks (kuyruk sokumu) yanından yapılan kesi ile cilt ve yağlı dokular geçilir. Anokoksigeal ligaman kesildikten sonra kiste ulaşılır. Bazı hastalarda bu aşamada gerek çalışma alanını genişletmek gerekse kistin yapışık olması gibi nedenlerle kuyruk sokumu kemiği çıkarılabilir. Kist ortaya konduktan sonra levator kaslara, rektuma zarar verilmeksizin ve geride doku bırakmaksızın kist tamamen çıkarılır. İşlem sonunda sahanın büyüklüğü, dokuların özelliği ve cerrahın tercihine göre cerrahi alana dren yerleştirilebilir. Ardından tabakalar kat kat dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Kombine yaklaşımda ise aynı ilke ve tekniklerle ameliyatın bir kısmı karından kalanı arkadan ya da tam tersi şekilde gerçekleştirilebilir.

Tailgut kisti ameliyatı riskli midir?

Kanserleşme olmamış bir tailgut kisti ameliyatı tecrübeli ellerde gerçekleştirilirse ciddi bir risk taşımayan ameliyatlardır. Kanserleşme gelişmiş hastalarda, daha önce enfeksiyon geçirmiş hastalarda ya da yeterli tecrübeye sahip olmayan kişilerce ameliyat gerçekleştirildiğinde rektum yaralanması, vajen yaralanması, idrar yolu yaralanması, damar yaralanması, geride hastalık bırakılması, makat kaslarının (sfinkter) ya da pelvik kasların hasarı gibi durumlar yaşanabilir. Yaşanan bu sorunlar etkin şekilde düzeltilemezse uzun vadede nüks, fistül ya da fekal inkontinans gelişebilir.

Tailgut kisti ameliyatı ücreti nedir?

Ameliyat süresi, hastanın aynı bölgeden daha önce müdahale geçirip geçirmediği, karından girilerek mi yoksa arkadan mı müdahale edileceği, kanserleşme olup olmadığı gibi faktörlere bağlı olarak ameliyat ücreti hesaplanır.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası iyileşme

Ameliyat rektum ya da diğer çevre organlarda herhangi bir hasar olmaksızın, güvenli bir şekilde gerçekleştirilebildiyse bir gece yatış yeterli olmaktadır. Çevre organlarda olası bir hasarın tamiri gerçekleştirildiyse iyileşme süreci boyunca -ki bu 4-5 güne kadar uzayabilir- hastanın yatırılarak takibi uygun olacaktır. İyileşme tamamlandıktan sonra hastalar sorunsuz şekilde hayatlarını sürdürürler.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası takip

Ameliyatta çıkarılan ve patolojik inceleme için gönderilen kistte kanserleşme lehine bulgu yoksa hastalara herhangi bir ek tedavi gerekmez. Kist tamamen çıkarıldıysa tekrarlama beklenmediğinden radyolojik ya da klinik bir inceleme/kontrol gerekmez. Kist tamamen çıkarılamamış ise hastanın özelliklerine göre cerrah belli aralıklarla kontrol önerebilir. Bu konuda kabul görmüş bir takip algoritması bulunmamaktadır.