Rektovajinal fistül, rektum dediğimiz kalın bağırsağın son bölümü ile vajina arasında bir tünel, kanal oluşmasıdır. Bu tünel vasıtasıyla gaz ve dışkı vajinadan gelir. Yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi ve tedavi başarı oranlarının düşük olması nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir.

Neden olur?

En sık nedeni doğum travmasıdır. Vakaların neredeyse %85 kadarında doğum sırasında meydana gelen yaralanmalar sorumlu tutulmaktadır. Bunun dışında geçirilmiş cerrahiler de rektovajinal fistüle neden olabilir. Rektum cerrahisi, pelvik taban cerrahisi, hemoroid cerrahisi ya da lokal tümör eksizyonu gibi ameliyatlardan sonra rektovajinal fistül görülmektedir. Zorlu cinsel ilişki sonrası ya da yabancı cisimlerle cinsel ilişki fistül oluşumuna yol açabilir.

Rektum tümörü ya da jinekolojik tümörlerin gerek kendileri gerekse uygulanan radyoterapiye ikincil olarak rektovajinal fistül gelişmesi mümkündür.
Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları ya da bartolin apsesi gibi iltihabi durumlar da fistül oluşumunda rol oynayabilir.

Rektovajinal fistül nasıl anlaşılır, belirtileri nedir?

En sık belirtisi vajinadan normal zamanda ya da dışkılama sırasında gaz ve/veya dışkı parçacıkları gelmesidir. Bazı hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da vajinal enfeksiyon gelişmesi üzerine altta yatan nedenin rektovajinal fistül olduğu anlaşılabilir.

Muayenesi nasıl olur?

Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi yakınması ile başvuran bir hastada ayrıntılı bir tıbbi geçmiş sorgulaması sonrası muayeneye geçilir. Jinekolojik muayene pozisyonunda, sol yan tarafına uzanmış şekilde ya da diz dirsek (secde) pozisyonu dediğimiz pozisyonda muayene yapılabilir. Muayenede anüsten parmak yardımıyla fistül hattı hissedilmeye çalışılabilir. Aynı zamanda vajina tarafından da fistül ağzı hissedilmeye çalışabilir.

Fistülden şüphelenilen durumlarda muayene ve bir yandan da tanı yöntemi olarak gazlı bez-boya yöntemi kullanılabilir. Vajinaya nemli gazlı bez nazik bir şekilde yerleştirildikten sonra hasta yan yatırılır. Anüsten betadin ya da metilen mavisi verilerek vajinadaki gazlı beze bulaş olup olmadığı kontrol edilebilir. Bu muayene sırasında kafa karışıklığına yol açmamak için boyalı sıvının anüs dışından vajen tarafına sızması engellenmelidir. 1-2 dakika sonra vajinadaki gazlı bez çıkarılır. Anüsten verilen maddenin rengi gazlı bez üzerinde görülürse raktovajinal fistül tanısı konabilir. Fakat hastada fistül olduğu halde boyalı sıvı bulaşı olmayabileceği unutulmamalıdır.

Tanısı nasıl konur?

Yukarıda bahsedilen yöntemle tanı koymak mümkün olsa da rektovajinal fistül için en iyi tanı yöntemi pelvik MR çekimidir. Pelvik MR’da fistülün seviyesi, seyri, eşlik eden apse olup olmadığı, sfinkterleri etkileyip etkilemediği gibi bulgular gözden geçirilir.

Rektovajinal fistül kendiliğinden geçer mi?

Bir kısım hastada fistül kendiliğinden iyileşir. Fistülün hangi nedenle geliştiğine göre kendiliğinden iyileşme oranları değişmektedir. Yüksek miktarda rektovajinal fistül hastası gören kliniklerden yapılan analizlerde hastaların %20 kadarında ameliyatsız tedavi uygulanabileceği belirtilmiştir. Ameliyatsız beklenen hastaların %50 kadarında iyileşme görülmüş. Dolayısıyla bu verilerden tüm rektovajinal fistül olgularının sadece %10 kadarında kendiliğinden iyileşme olacağı söylenebilir.

Tedavisi nasıl olur?

Rektovajinal fistülün asıl tedavisi cerrahidir. Kolorektal cerrah tarafından gerçekleştirilecek uygun bir cerrahi ile sorun ortadan kaldırılabilir.

Tedavi edilmezse ne olur?

Fistül tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, vajinit, ağrılı cinsel ilişki, perinede (vajen ve makat girişi) pişik gibi bulgular gelişebilir. Çok nadiren de olsa uzun yıllar sonrasında fistül zemininde kanser gelişebilir.

Rektovajinal fistül ameliyatı

Rektovajinal fistül tedavisi için birkaç teknik tanımlanmıştır.

Bunlardan ilki kolonoskopik olarak OTSC denen şeklen ayı kapanını andıran özel bir zımbanın fistülü kapatacak şekilde uygulanmasıdır. Bu zımba haftalar içinde makat yoluyla atılır. Başarı oranı %40 kadar bildirilmiştir.

Anal fistüllerde de denenen fistül tıkaçları rektovajinal fistüller için de denenebilir. Özel üretim bir tıkacın fistülü dolduracak şekilde vajinadan bağırsağa doğru uzatılması şeklinde uygulanır. Başarı oranı %20-30 kadar bildirilmiştir.

Fibrin glue denen özel doku yapıştırıcılar ile rektovajinal fistülün iyileştirilmesi denenmiş olsa da %30 kadar olguda başarı sağlanmıştır.

Özellikle Crohn hastalığına bağlı rektovajinal fistüllerde kök hücre tedavisi denenmiş ve %27 kadar olguda iyileşme gözlenmiş.

Bu lokal tedavilerden başka birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ameliyatta yaklaşım bölgesine göre bu yöntemleri 4 farklı şekilde tanımlayabiliriz. Transperineal (vajina ile anüs arasından girilerek), transvajinal (vajina tarafından), transanal (anüs tarafından) ve abdominal (karından girilerek) yöntemler olarak sıralanabilir. Tüm yaklaşımlarda amaç fistülü ortadan kaldırmak olsa da teknikler farklılık göstermektedir.

Martius flep tekniği idrar yolu ile vajina arasındaki fistülleri tamirinde kullanılan ve araya bulbokavernöz kasın flep, dolgu maddesi olarak kullanıldığı yöntem olarak tanımlanmıştır. Sonrasında rektovajinal fistüller için modifiye Martius flep tekniği tanımlanmıştır. Modifiye Martius flep tekniğinde vajina ile anüs arasındaki perineal deriden kesi yapılarak rektum ve vajina arasından dokular ayrıştırılır. Fistül hattı ortaya konduktan sonra her iki tarafından dikilir ve ortasından kesilerek fistül bölünmüş olur. Sonrasında genellikle sol labium majustan (dış dudaklar) diklemesine bir kesi yapılarak cilt altı yağ dokusu damar yapısı bozulmadan serbestlenir. Derinden yapılan bir kesi ile bu yağ flebi rektum ile vajina arasına fistülü ayrıştıracak şekilde serilerek tespit edilir. Son aşamada bu alana dren konarak açılan kesiler emilebilir dikiş ile kapatılır. Hem perinede hem de dış dudaklar üzerinde kesi bulunur. İyileşme oranı %65-100 arasında bildirilmiştir.

Gracilis kasının flep olarak kullanıldığı yöntemde Martius flebe benzer şekilde dokular hazırlandıktan sonra flep olarak grasilis kası kullanılır. grasilis kası dize kadar uzanan ince, uzun bir kastır. Uylukta yapılan kesiler ile bu kas alt kısımları serbestlenip kesilir. Ardından deri altından geçirilerek rektum ile vajina arasındaki boşluğa serilir ve tespit edilir. Kesi yerleri dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Endorektal ilerletme flebi anal yoldan uygulanan bir yöntemdir. Hasta tercihen prone jack-knife (yüz üstü ve bacaklar kırık) pozisyona alınr. Fistğl hattı ortaya konduktan sonra anal fistüllerde uygulandığına benzer şekilde rektumdan vajinaya uzanan fistül hattı mümkün olduğunca kas dokusuna zarar vermeksizin tamamen çıkarılır. Rektum duvarı 4-5cm kadar yukarı doğru kaldırılır. Kaldırıla duvarda mukoza ve submukoza olmalıdır. Cerrahın tercihine göre bir miktar kas dokusu bulunabilir. Hatta tüm rektum duvarını kaldırmak da mümkündür. Kaldırılan flep geniş tabanlı bir V şeklinde ya da U şeklinde olabilir. Hazırlanan flebin dentate çizgi denilen hattın altına gerginliksiz dikilebilecek hale gelmesi gerekmektedir. Bu aşamada fistülün çıkarıldığı alan geç emilen dikişlerle sıkıca kapatılır. Ardından hazırlanmış olan flep anüs mukozasına emilebilir dikişlerle nizami olarak dikilir. Bu yöntemde hastada dışarıdan görülen bir kesi bulunmamaktadır. Fistülün iyileşme oranı %42-%78 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Başarı oranlarına flebin gerginliği, dokunun iskemik olup olmadığı, fistülün gelişme nedeni, hastada ek hastalık olup olmaması gibi faktörler etkili olmaktadır.

Klasik fistül cerrahisinde yapıldığı gibi fistüle ulaşıncaya kadar tüm kasların kesilmesi de düşünülebilir. Kaslar kesilip fistül ortaya konduktan sonra fistül dokusu ortadan kaldırılır. Sfinkter kasları cerrahın tercihine göre emilen ya da emilmeyen dikişlerle birbirine tekrar dikilerek tamir edilebilir. Rektum ve vajina tarafında mukoza tamirleri yapıldıktan sonra cilt de dikilerek ameliyat sonlandırılır. İyileşme oranları %78-100 olarak bildirilmiştir. Doğum yaralanması olan hastalarda yapılan sfinkter tamirlerinde zaman içinde tamirin etkinliğini kaybettiği bildirildiğinden bu hastalarda da sfinkter fonksiyon kaybı gelişme ihtimali akılda tutulmalıdır.

Yüksek yerleşimli fistüllerde genellikle karından yaklaşım tercih edilir. Açık, laparoskopik ya da robotik teknik uygulanabilir. Temel prensip fistüle yol açan dokunun ortadan kaldırılması, vajina tarafının dikilmesi şeklindedir. Fistüle sebep olan dokunun ortadan kaldırılması genellikle ince bağırsak, kolon ya da rektumda anastomoz gerektiren bir girişimdir. Dolayısıyla kaçak gelişip tekrar fistül ola ihtimali bulunmaktadır. Bunu engellemek adına vajen ile dokular arasına omentum dediğimiz karın içi yağlı doku serilerek tedbir alınmaya çalışılır. Başarı oranları %50 civarında bildirilmiştir.

Cerrah dokuların özellikleri, fistülün makata mı yakın yoksa üstte yerleşen bir fistül mü, aktif enfeksiyon var mı, fistülün gelişim sebebi gibi faktörlere bakarak ve kişisel olarak en alışık olduğu, dolayısıyla en başarılı olduğu yöntemi uygulayacaktır.

Tedavisinde torba açılır mı?

Rektovajinal fistül tedavisinde stoma açılması her aşamada düşünülebilecek bir yaklaşımdır. Rektum cerrahisi sonrası gelişen fistüllerde ilk ameliyatta açılmış bir stoma varsa kendiliğinden iyileşmenin olabildiği görülmüştür. İlk aşamada stoma açılmamış bir rektum cerrahisi sonrası rektovajinal fistül gelişmesi durumunda ileostomi ya da tercihen kolostomi şeklinde stoma açılması kendiliğinden iyileşmeyi sağlayabilir.

Bunun dışında yukarıda bahsi geçen yöntemleri uygulayan bir cerrah ek olarak stoma açma kararı verebilir. Burada amaç ameliyat bölgesinin kuru ve temiz kalması, böylece iyileşme oranlarını arttırmaktır. Bu kararı verirken stoma açılmasının sağlayacağı fayda ile stomanın hastada oluşturacağı psikolojik etkile karşılaştırılmalı ve hasta bazında karar verilmelidir.

Rektovajinal fistül ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyatın süresini uygulanacak teknik, cerrahın bu alandaki tecrübesi ve el alışkanlığı, hastada obezite olup olmadığı, varsa önceki cerrahilere bağlı fibrozis varlığı gibi faktörler belirlemekle birlikte 20dk ile 180dk arasında sürebileceği söylenebilir.

Stent kanal, damar ya da bağırsak gibi tüp şeklindeki yapı/organların içine yerleştirilen ve genellikle tıkanıklık ya da yaralanma gibi durumların rahatlatılmasını/iyileşmesini sağlayan yapay ürünlerdir.

Stentler plastik ya da metalik olabilirler. Plastik yapıda olanlar içinde bulunduğu yapıda çapı değişmeden bulunmaya devam ederek sıvı akışını sağlarken metalik olanlar yerleştirildiği bölgede saatler içinde açılarak geniş çapa ulaşabilirler.

Metalik stentler, silindir şeklinde sıkıştırılmış, etrafında sıkıştıran kılıfı çıkarıldığında silindir bir şemsiye gibi açılarak bulunduğu yapının duvarlarına oturan bir aparat olarak düşünülebilir. Metalik stentler uygulama amacına göre etrafında sıvı geçirmez kısmi ya da tam bir kaplama ile kullanılabilirken etrafında kaplama olmaksızın da uygulanabilir.
Bağırsak stenti her zaman metalik olur. Metalik tanımlaması sert bir yapıda olduğunu düşündürse de yapı olarak bükülebilen, yumuşak, ince tellerden oluşmaktadır.

Kalın bağırsağa stent takılır mı?

Sindirim sisteminin birçok bölümünde olduğu gibi kalın bağırsağa da stent takılır.

Bağırsağa stent neden takılır?

Stentler bir tıkanıklığı gidermek ya da yaralanma bölgesini tamir etmek için uygulanabilir.

Kolon cerrahisi sonrası kaçak gelişmesi durumunda bir kısmı ya da boydan boya kaplı stent uygulanarak kaçağın iyileşmesi sağlanabilir. Kaçak olan bölgenin iyileşmesi için birçok farklı yöntem olsa da uygun hastalarda kolona stent takılarak iyileşme sağlanabilir.

Kolon kanserinde stent takılması ise kanserin bağırsakta oluşturduğu tıkanıklığın giderilmesi içindir. Normalde tıkanıklık da olsa kolon kanserinde ilk seçenek ameliyattır. Fakat yaygın metastazı olan bir hastada kemoterapi öncelikli tedavi olduğundan hastayı bir an önce tedaviye başlatabilmek için kolona stent uygulanabilir. Diğer yandan çok acil ameliyata alınmazsa ölüm tehlikesi yaşamayacak hastalarda acil şartlarda, açık ve stomalı bir ameliyat yapmak yerine laparoskopik ve torbasız bir ameliyat gerçekleştirmek için kalın bağırsağa stent uygulanabilir. Bir hafta gibi bir sürede bağırsak boşalıp ödemi gideceğinden laparoskopik kolon cerrahisi güvenle uygulanabilir.

Bağırsak stenti nasıl takılır?

Kolon tıkanıklıklarında gastroenterolog ya da cerrah kitlenin makata uzaklığına göre gastroskopi cihazı ya da çoğunlukla kolonoskopi cihazı kullanarak işleme başlar. Endoskopist anüsten cihazı girerek sorunun olduğu bölgeye kadar ilerletir. Kitlenin orta kısımlarında ya da kenarında görülebilen bir aralığa endoskopi cihazı dayanır. Endoskopi cihazı içinden ilerletilen özel bir tel bu aralıktan darlığın ilerisine kadar gönderilir. Sıkıştırılmış halde hazır olan stent, stentin üretim özelliklerine ve kullanılan endoskopi cihazının özelliklerine göre endoskopi cihazı içinden daha önce gönderilmiş özel teli kılavuz olarak kullanarak ilerletilir. Teknisyen ya da hemşire desteğiyle endoskopun görüşü altında stent kılıfı doğru yerde ve doğru şekilde açılarak serbest kalmış stentin lümene oturması sağlanır.

Alternatif olarak ise tel darlığın ilerisine itilmiş halde tutuluyorken endoskopi cihazı tamamen çıkarılıp stent bu tel üzerinden direkt olarak ilerletilir. Bu yöntemde kolonoskopi cihazı tekrar anüsten ilerletilerek stentin yerleştirilmesi yine görüş altında gerçekleştirilmiş olur.

Stent ilgili bölümde açıldıktan sonra kitlenin tıkanıklık yapma oranı ve dokuların dayanıklılığına göre stent içinden endoskopik cihazla ilerlenip darlığın diğer tarafına geçiş denenebilir. Sıkı bir darlık ya da hassas bir doku varlığında stentin içinden geçiş denenmemelidir. Aksi halde perforasyon (delinme) gerçekleşebilir.

Kolon cerrahisi sonrası gelişen kaçakların tamiri için stent uygulamasında temel olarak benzer adımlar izlense de kaçak bölgesinin büyümemesi için dikkatli davranılmalıdır. Bu tür durumlarda kaplı stentler tercih edilir ki dışkı stent içinden geçip gitsin, dıştaki kaplama sayesinde kaçak bölgesi temiz kalsın. Fakat kaplı stentlerin yerinden kayma riski vardır. Bu nedenle stent kenarlarından klip dediğimiz zımbalar yardımıyla stent bağırsak duvarına tutturulabilir.

Eski ameliyat bölgelerinde gelişen darlık ya da iltihabi nedenlerle gelişen darlıklarda da stent tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.

Kolon stenti takılırken hasta uyutulur mu?

İşlem çoğunlukla endoskopi ünitesinde anestezi ekibi tarafından uygulanan sedasyon altında yapılır. Sedasyon altındaki hasta uyanamayacak kadar derin bir uykuda değildir fakat bir yandan da ağrı, sızı hissetmeyecek kadar derin bir uykudadır. İşlem bitiminde hasta kendiliğinden uyanır.

İşlemi yapacak hekimin ya da hastanın tercihine göre ameliyathane şartlarında genel anestezi altında da kolon stenti uygulanabilir.

Bağırsak stenti takıldıktan sonra kaç gün hastanede yatırılır?

Stent takılması işlemi güvenli olarak uygulandıysa ve hastanın hastanede kalmasını gerektiren başka bir sorun yoksa işlem sonrası hasta anesteziden ayıldığında ve hekim kontrol muayenesini yaptıktan sonra taburcu edilebilir. İşlem sırasında bağırsakta delinme şüphesi varsa hekimin uygun gördüğü süre boyunca hastanede yatırılarak takip edilir.

Kolon stenti hemen işlev görür mü?

Kolon kanserinde stent uygulaması sonrası stentin tam açıklığa ulaşması 48 saati bulabilir. Bu sürede birikmiş dışkının kıvamına ve miktarına, hastanın bağırsak hareketlerinin başlamasına ve stentteki açılma oranına göre gaz ve dışkı çıkışı hemen işlem sonrası ya da saatler içinde başlar.

Kolon stenti takılması tehlikeli midir?

Kalın bağırsağa stent uygulaması sonrası en çok korkulan komplikasyon tümörde dolayısıyla bağırsakta perforasyon (delinme) olmasıdır. Literatürde %20’lere kadar artmış risk bildirilse de ortalama olarak stent takılan 100 hastadan 7-8’inde delinme riski olduğu söylenebilir. Hedefe yönelik kemoterapi (halk arasında akıllı ilaç) ilacı olan bevacizumab kullanan hastalarda stent takılması durumunda risk artmaktadır.

Bunun dışında stentin yerinde kayması söz konusu olabilir. Yerinden kayan stent bağırsağın ileri bölümlerinde bağırsak duvarına takılarak nadiren de olsa delinme yapma riski vardır.
İşlem sonrası bazı hastalarda bir miktar kanama olsa da genellikle hafif ve geçicidir.

Benzer şekilde bazı hastalar stent sonrası bir miktar ağrı hissetse de kısa sürede geçmesi beklenir. İşlem sonrası karna yayılan, şiddetli ağrı varlığında delinme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve hasta yakın takip ve tetkik edilmelidir.

Stent takılan hastalarda tümörün büyümesine bağlı olarak tekrar tıkanıklık görülebilir. Bu durumlarda yeniden stent uygulanması mümkün olabildiği gibi cerrahi uygulamak da seçenek olabilir.

Kolon stent takılması fiyatı nedir?

Stentler çoğunlukla ithal ürünler olup değişik kalite ve özelliklerde olabilmektedir. Hastadaki soruna özgü kullanılması gereken ürün özellikleri işlemin fiyatını belirler.

Nadir görülen konjenital (doğumsal) lezyonlardır. Yaklaşık 40.000 doğumda 1 bebekte tailgut kisti bulunduğu öngörülmektedir. Genellikle anüs – rektum bileşkesinin arkasında görülürler. Yerleşim yeri baz alınarak diğer birçok lezyonla birlikte retrorektal (rektumun arkasında yer alan) lezyonlar ya da presakral (sakrumun önünde yer alan) lezyonlar şeklinde gruplandırılabilir. Tailgut kisti, retrorektal kistik hamartom olarak da anılmaktadır.

Doğumsal lezyonlar olduğu bilinse de hastalar genellikle erişkin yaşlarda tanı alırlar. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sık görülmektedir.

İlerleyen yaşlarda tanı konmasının nedeni bir kısım tailgut kistinin hiç belirti vermemesi bir kısım hastada ise hastanın şikayetlerinin tailgut kisti kaynaklı olabileceği düşünülmeyip ileri tetkik uygulanmamasıdır.

Tailgut kisti belirtileri nedir?

Tailgut kisti olan hastaların neredeyse yarısında hiçbir belirti yoktur. Başka nedenlerle çekilen radyolojik tetkiklerde saptanırlar. Diğer hastalarda ise gerek kistin çevre organlara bası etkisi gerekse enfeksiyona bağlı belirtiler görülebilir. Rektum arkasından kaynaklansa da kist boyutu arttıkça sadece rektuma değil vajen, mesane gibi organlara da bası etkisi oluşturabilir. Tailgut kisti mesaneye bası etkisiyle sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma; rektuma bası etkisiyle rektumda doluluk hissi, ağrılı ya da zorlu dışkılama, dışkı çapında incelme, kabızlık gibi belirtiler oluşturabilir. Retrorektal alandaki yer kaplayıcı özelliği nedeniyle kişiler otururken bir çeşit makat ve kuyruk sokumu bölgesinde huzursuzluk hissettiklerini, rahatça oturamadıklarını belirtebilirler. Bu kistlerde enfeksiyon geliştiğinde ise pelvik/anal apse kliniği, makat bölgesinde ağrılı şişlik ve bazı hastalarda fistül şeklinde ortaya çıkabilir.

Tailgut kisti nasıl tanı konur?

Belli şikayetlerle hekime başvuran hastalarda rektal muayene sırasında rektum arka kısmında dışarıdan bası oluşturan bir kitle etkisi hissedilmesi ya da kadın doğum muayenesinde yapılan ultrasonda kistik lezyon görülerek şüphelenilse de tailgut kistinin radyolojik tanısı çoğunlukla pelvik MR ile konulur. Bazı hastalarda bilgisayarlı tomografi tetkikinde kistik yapı görülse de lezyonun tam karakterizasyonu için MR sıklıkla başvurulan radyolojik tanı yöntemidir. Tailgut kisti düşünülen lezyonlardan biyopsi yapılması önerilmez.

Tailgut kisti kansere döner mi?

Tıbbi literatürde tailgut kisti zemininde kanserleşme birçok olguda bildirilmiştir fakat bu kistlerin ne kadarında kanser gelişme riski olduğu net olarak bilinmemektedir. Tanıda gecikme olması ya da yeterli bir cerrahi uygulanamamasının kanser gelişme riskini arttırdığı düşünülmektedir.

Tailgut kisti tedavisi nedir?

Herhangi bir ilaç tedavisi yoktur. Ameliyatla kistin tamamen çıkarılması gerekmektedir. Kistin cerrahi olarak çıkarılması radyolojik olarak şüphelenilen hastalığın net tanısının konmasını, varsa hastanın şikayetlerinin geçmesini ve kanserleşme riskini ortadan kaldırılmasını sağlar. Kanser gelişmiş tailgut kistlerinde her kanserde olduğu gibi geniş bir cerrahi müdahale gerekirken kanser gelişmemiş kistlerde sadece kistin çıkarılması yeterli olmaktadır.

Tailgut kisti ameliyatı nasıldır?

Kistin seviyesine göre cerrahi yaklaşıma karar verilir. Pelvik kasların çok üstünde yer alan kistler için açık ya da laparoskopik yöntemle karından yaklaşım tercih edilebilir. Pelvik kasların altında ya da kolaylıkla ulaşılabilir bir bölgedeyse posterior (arka) yaklaşım uygulanabilir. Bazı hastalarda ise her iki taraftan da ameliyatın gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Karından yaklaşımda cerrah dikkatli bir şekilde kisti rektumdan, sakrum kemiğinden, bazı hastalarda vajenden ya da pelvik kaslardan ayrıştırarak steril poşet içinde karın dışına alır. Bu ayrıştırma sürecinde rektuma, vajene ve çevre damarlara zarar verilmemesi için azami özen gösterilmelidir. Olası bir yaralanmada ise etkin bir tamir gerçekleştirilmelidir.

Posterior yaklaşımda (Kraske yaklaşımı) hasta yüz üstü pozisyondayken sakrum kemiği ve koksiks (kuyruk sokumu) yanından yapılan kesi ile cilt ve yağlı dokular geçilir. Anokoksigeal ligaman kesildikten sonra kiste ulaşılır. Bazı hastalarda bu aşamada gerek çalışma alanını genişletmek gerekse kistin yapışık olması gibi nedenlerle kuyruk sokumu kemiği çıkarılabilir. Kist ortaya konduktan sonra levator kaslara, rektuma zarar verilmeksizin ve geride doku bırakmaksızın kist tamamen çıkarılır. İşlem sonunda sahanın büyüklüğü, dokuların özelliği ve cerrahın tercihine göre cerrahi alana dren yerleştirilebilir. Ardından tabakalar kat kat dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Kombine yaklaşımda ise aynı ilke ve tekniklerle ameliyatın bir kısmı karından kalanı arkadan ya da tam tersi şekilde gerçekleştirilebilir.

Tailgut kisti ameliyatı riskli midir?

Kanserleşme olmamış bir tailgut kisti ameliyatı tecrübeli ellerde gerçekleştirilirse ciddi bir risk taşımayan ameliyatlardır. Kanserleşme gelişmiş hastalarda, daha önce enfeksiyon geçirmiş hastalarda ya da yeterli tecrübeye sahip olmayan kişilerce ameliyat gerçekleştirildiğinde rektum yaralanması, vajen yaralanması, idrar yolu yaralanması, damar yaralanması, geride hastalık bırakılması, makat kaslarının (sfinkter) ya da pelvik kasların hasarı gibi durumlar yaşanabilir. Yaşanan bu sorunlar etkin şekilde düzeltilemezse uzun vadede nüks, fistül ya da fekal inkontinans gelişebilir.

Tailgut kisti ameliyatı ücreti nedir?

Ameliyat süresi, hastanın aynı bölgeden daha önce müdahale geçirip geçirmediği, karından girilerek mi yoksa arkadan mı müdahale edileceği, kanserleşme olup olmadığı gibi faktörlere bağlı olarak ameliyat ücreti hesaplanır.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası iyileşme

Ameliyat rektum ya da diğer çevre organlarda herhangi bir hasar olmaksızın, güvenli bir şekilde gerçekleştirilebildiyse bir gece yatış yeterli olmaktadır. Çevre organlarda olası bir hasarın tamiri gerçekleştirildiyse iyileşme süreci boyunca -ki bu 4-5 güne kadar uzayabilir- hastanın yatırılarak takibi uygun olacaktır. İyileşme tamamlandıktan sonra hastalar sorunsuz şekilde hayatlarını sürdürürler.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası takip

Ameliyatta çıkarılan ve patolojik inceleme için gönderilen kistte kanserleşme lehine bulgu yoksa hastalara herhangi bir ek tedavi gerekmez. Kist tamamen çıkarıldıysa tekrarlama beklenmediğinden radyolojik ya da klinik bir inceleme/kontrol gerekmez. Kist tamamen çıkarılamamış ise hastanın özelliklerine göre cerrah belli aralıklarla kontrol önerebilir. Bu konuda kabul görmüş bir takip algoritması bulunmamaktadır.

Açık kolesistektomi yapıldığı dönemlerde çok az oranda görülen safra kesesinin tamamen çıkarılamaması durumu ilginç bir şekilde laparoskopik kolesistektomi ameliyatı sonrası daha fazla bildirilmektedir.

Birçok avantajı nedeniyle ön plana çıkan laparoskopik cerrahinin böylesi bir sorunu beraberinde getirmesi üzerinde durulması gereken bir konudur. Zira safra kesesinin tabanının kalıyor olması ya da gereğinden uzun safra kesesi kanalı (sistik kanal) bırakılması hastaların şikayetlerinin geçmemesi ya da tekrar etmesine yol açmaktadır. Kolesistektomi ameliyatı olmuş bir hastada safra kesesi hiç alınmamış gibi karın ağrısı, hazımsızlık, bulantı gibi şikayetlerin yanı sıra sarılık görülebilir. Bunun dışında kolanjit (safra yolu iltihabı) ya da pankreatit (pankreas iltihabı) de gelişebilir. Bu şikayetlerin sebebi bırakılmış safra kesesi bölümünde bir miktar taş kalmış olması ya da zaman içinde yeni taşlar gelişmesidir.

Laparoskopik kolesistektomi sırasında safra kesesinin tam çıkarılamaması %13 kadar bildirilmiştir. Diğer bir deyişle, safra kesesi ameliyatı olan her 7-8 hastadan birinde safra kesesi tam çıkarılmamış olabilir. Bu durumun gelişmesi için bazı risk faktörleri belirlenmiştir. Bunlar:

• Safra kesesi yatağının ameliyat sırasında tam ortaya konmaması,
• Eski ameliyat ya da iltihaba bağlı yoğun yapışıklık olması,
• Aktif safra kesesi iltihabı (akut kolesistit) olması,
• Ameliyat sırasında görüşü bozacak derecede kanama gelişmesi,
• Doğuştan gelen safra kesesi anomalisi,
• Safra kesesinde sonradan gelişen lezyonlara bağlı anatominin değişmesidir.

Safra kesesi ameliyatı olduğu halde şikayetleri devam eden hastalarda tek sorun geride safra kesesi bölümü kalması değildir. Fakat bu olasılığı dışlamak ya da varlığını göstermek için belli testler yapılmalıdır. Kan tahlilleri ve ultrason başlangıç tetkiki olarak istense de birçok hastada MR-kolanjiyografi denen safra yolu MR incelemesi tanıyı koymaktadır. Bazı hastalarda ise ERCP olarak kısaltılan endoskopik safra yolu girişimi sırasında tanı konulmaktadır.

Uygun tetkikler yapıldığında geride güdük ya da taş kalmadığı görülürse şikayetlere neden olacak diğer nedenler araştırılmalıdır. Diğer yandan, geride kalan safra kesesi ya da uzun bir sistik kanal içinde yerleşen taş saptanması halinde çoğunlukla müdahale gerekmektedir. Bu girişimler endoskopik yöntemler olabildiği gibi açık ya da laparoskopik tekrar ameliyat uygulanması da gerekebilir. Tahmin edilebileceği üzere tekrar ameliyata almak safra yolu yaralanması, damar yaralanması ya da diğer organ yaralanmaları açısından risk teşkil etmektedir.

Günümüzde artan tecrübe ile safra kesesinin tamamen çıkarılamaması olasılığının daha düşük olduğu düşünülse de klinik önemi açısından ciddi bir sorun olarak varlığını sürdürmektedir. Her cerrahide olduğu gibi safra kesesi ameliyatlarında da derin bir anatomik bilgiye, zorlu vakalar üzerinde yüksek tecrübeye sahip olmak safra kesesinin tamamen çıkarılması ve bu tür sorunların yaşanmaması için oldukça önemlidir.

İnce bağırsağın ileoçekal valv ile kalın bağırsağa açıldığı, kalın bağırsağın başlangıç kısmıdır. Çekum arka iç kısmında apandiks dediğimiz yapının girişi bulunur. Kolonoskopide çekuma varıldığını anlamanın birkaç yolundan biri apandiks girişini görmektir. Bunun dışında ileoçekal valv denilen kapakçık yapısını görmek de çekuma ulaşıldığının göstergesidir. Son olarak kalın bağırsakta tenia coli denilen şerit yapıların çekum tabanında ve apandiks orifisi etrafında birleşerek oluşturduğu üç kollu yapı da çekumda olunduğunun göstergesidir. Bu üç kollu görünüm Mercedes işareti olarak adlandırılır.

Çekum kalın bağırsağın sağ tarafının başlangıcı olup 5-8 cm uzunluğundadır. Kalın bağırsağın en geniş çaplı ve en ince duvarlı bölümüdür. Karnın sağ alt bölgesinde, pelvis (leğen) kemiğinin üst bölümünde bulunur. Geniş çaplı olması kanser ya da diğer iltihabi durumlarda daralma, tıkanma gibi durumların daha az gelişmesini sağlar. Diğer yandan kalın bağırsağın çekumdan anüse doğru olan kısımlarında (çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ya da rektum) gelişen bir tam tıkanıklık halinde ince duvarlı olması nedeniyle bağırsak perforasyonu (delinmesi/yırtılması) en çok çekumda görülür.

Çekum kanseri

Kalın bağırsağın çekum bölgesinde gelişen kanserlere çekum kanseri denir. Kaynaklandığı bölge ismiyle anılsa da çekum kanseri bir kolon kanseridir. Bu yazıda çekum kanseri hakkında genel bilgilere ve diğer kolon kanserlerinden farkına dair bilgilere ulaşabilirsiniz.

Kolon kanserlerinin %12-14 kadarı çekumda gelişir. Ailesel yatkınlık ya da kalıtsal sendromlarda daha çok çekum/sağ kolon yerleşimli tümörler görülür. Benzer şekilde ülseratif kolit, Crohn gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının zemininde gelişen kanserlerin de sağ kolon yerleşimli olduğu bilinmektedir.

Çekum kanseri belirtileri nelerdir?

Çekuma ince bağırsaktan dökülen bağırsak içeriği sıvı karakterde olduğundan ve çekum geniş çaplı olduğundan bağırsak çapında daralma nedenli gelişen ishal-kabızlık şeklinde bağırsak hareketlerinde değişiklik çekum kanserlerinde pek görülmez.

Anemi (kansızlık) birçok hastada tümörden gizli kanama nedeniyle gelişebilir. Anemi semptomları olan halsizlik, çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı, solgunluk görülebilir.

Tümörden kanamaya bağlı olarak dışkının mürdüm rengi, morumsu hatta siyah, cıvık şekilde gelmesi mümkün olabilir.

Bölgesel olarak ilerlemiş tümörlerde belirgin kilo kaybı görülebilir.

Karın ağrısı, şişkinlik ve gaz sancısı gibi genel belirtiler de görülebilir fakat hiçbiri çekum kanserine özgü değildir.

Her ne kadar çekumda tıkanıklık çok fazla görülmese de küçük bir hasta grubu çekum duvarını çevresel tutmuş kanser dokusu nedeniyle bağırsak tıkanıklığı ile acil olarak hastaneye başvurabilir.

Çekum kanseri tanısı nasıl konulur?

Çekum kanseri tanısı her kolon kanseri gibi kolonoskopik inceleme ile konur. Kolonoskopi yapıldığında sonuç raporunda çekum kanseri dışında çekumda kitle, çekum ca, çekum tm gibi ifadeler görülmesi de çekum kanseri şüphesinin yüksek olduğunu gösterir. Kitleden alınacak doku örnekleri patoloji bölümünde incelenerek kanser tanısı kesinleştirilir. Zira Crohn hastalığı, tüberküloz gibi hastalıklar da çekum kanserini taklit edebilir.

Çekum kanseri evrelemesi nasıl yapılır?

Her kolon kanserinde olduğu gibi kontrastlı toraks, üst batın ve alt batın tomografi çekilerek hastalığın klinik evresi belirlenir. Karaciğerde şüpheli lezyon olması halinde karaciğere yönelik üst batın MR ve ardından PET_CT incelemesi gerekebilir.

Çekum kanseri tedavisi nasıldır?

Çekum kanserinde tedavi hastalığın evresine göre belirlenir. Evre 1, 2 ve 3 hastalıkta asıl tedavi cerrahidir. Evre 4 hastalıkta ise metastazın yerleştiği organ ve metastaz sayısına göre önce cerrahi, kemoterapi sonrası cerrahi ya da sadece kemoterapi uygulanabilir.

Çekum kanseri cerrahisi sağ hemikolektomi denen kalın bağırsağın sağ tarafının çıkarılması şeklindedir. Onkolojik cerrahi prensipleri gereği kalın bağırsağın ne kadarının çıkarıldığı değil ne denli doğru cerrahi uygulandığıdır. Dolayısıyla tümörlü dokunun çevre yapışıklıkları tümörün etrafında sağlam doku olacak şekilde çıkarılmalıdır. Bunun kadar önemli bir konu ise tümörü besleyen atardamar çevresindeki lenf bezlerinin de geniş bir şekilde çıkarılmasıdır. Alman cerrah Hohenberger ve ekibinin çalışmaları çekum, çıkan kolon kanseri gibi olgularda komplet mezokolik eksizyon denen tekniğin iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu teknikte bağırsağın mezenter denen yağlı kısmını saran kılıfın bozulmadan ve lenf bezlerinin damarların kökünden bağlanarak çıkarılması esastır.

Çekum kanserlerinin çekumun anatomik özellikleri nedeniyle daha büyük ve/veya daha ileri kanserler olarak saptanma ihtimali yüksektir. Bu sebeple bir kısım hastada kanseri tam temizlemek için çevre doku ya da organların da çıkarılması gerekebilir. Kanserin temas halinde olduğu karın duvarı, retroperitoneal yağlı doku, ince bağırsaklar, duodenum, idrar yolu (üreter) ya da mesanenin de çıkarılması gerekebilir.

Komplet mezokolik eksizyon ile sağ hemikolektomi ameliyatı açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir. Laparoskopik ameliyatın açık ameliyata göre birçok avantajı vardır. Fakat esas olan kanserli dokunun onkolojik cerrahi prensiplerine uygun şekilde çıkarılmasıdır. Dolayısıyla cerrahın yeterli tecrübesi yoksa açık ameliyatı tercih etmelidir. Bunun yanında bu tür özellikli ameliyatların kanser cerrahisi deneyimi olan cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

Çekum kanseri ameliyatı sonrası bağırsak torbaya alınır mı?

Sağ hemikolektomi ameliyatı yapılan olgularda ince bağırsak ile kalın bağırsak tekrar birbirine dikilir. Böylece çekum kanseri ameliyatı sonrası stoma açılması gerekmez. Fakat hasta perforasyon ya da tıkanıklık gibi acil bir gerekçeyle ameliyata alınmışsa bağırsakları birleştirmek uygun olmayabilir. Diğer yandan elektif (acil olmayan) ameliyatlarda da ciddi kanama, hastanın kalp ve akciğer fonksiyonlarında ciddi bozulma gibi durumlarda bağırsakların birleştirilmeyerek stoma açılması kişinin sağlığı için daha uygun olabilir.

Çekum kanseri ameliyatı kaç saat sürer?

Ameliyatın açık ya da kapalı yapılması, tümörün çevre dokulara yapışık olması, anatomik varyasyonlar, hastanın doku kalitesi ve cerrahın çalışma hızı ameliyat süresi üzerinde etkili olabilir. Daha geniş diseksiyon anlamına gelen komplet mezokolik eksizyon tekniğinde pankreas, duodenum ve mezenterik damarların üzerinde çalışıldığından ameliyat süresi bir miktar daha uzun olabilmektedir. Klasik sağ hemikolektomi ameliyatı 1.5-3 saat arası, komplet mezokolik eksizyon ile sağ hemikolektomi ameliyatı 3-5 saat arası sürebilmektedir. Ameliyat açık yapılırsa bu süreler bir miktar daha kısa olabilir. Her zaman dile getirildiği üzere, kanser cerrahisinde önemli olan geride kanser hücresi bırakmadan etkin bir ameliyat yapabilmek ve aynı zamanda geride kalan doku ve organlarda istenmeyen bir hasar bırakmamaktır. Bu prensiplere uymak adına ameliyatın süresinin uzaması göze alınabilir. Zira cerrah kontrollü bir diseksiyon gerçekleştirdiği ve anestezi ekibi gerekli bakımı sağladığı sürece hastalar saatler süren ameliyatları rahatlıkla tolere edebilirler.

Çekum kanseri ameliyatı riskli mi?

Klasik sağ hemikolektomi ameliyatı derin planlara girilmediğinden az riskli bir operasyon olarak kabul edilir. Hatta laparoskopik kolon cerrahisine başlayacak olanlara sağ kolon tümörü ile başlaması önerilirdi. Fakat günümüzde daha ön planda önerilen ve uygulanagelen komplet mezokolik eksizyon tekniği oldukça zor bir cerrahidir. Pankreas, oniki parmak bağırsağı ve mezenterik damarlar üzerinde çalışıldığı için bu yapıların yaralanması söz konusu olabilir. Tecrübesiz ellerde özellikle damar yaralanması gelişmesi halinde ölümcül sonuçlar gelişebilir.

Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için tıklayınız (Kolon ve Rektum Kanseri Ameliyatında Oluşabilecek Riskler)

Çekum kanseri ameliyatı sonrası hastanede kalış süresi nedir?

Sağ hemikolektomi ameliyatı sonrası cerrahi komplikasyon çıkmaz, hasta oral alımı tolere ederse 3-4 gün içinde taburculuk mümkün olabilmektedir. Kolorektal cerrahi gibi majör cerrahi geçiren hastalarda hastanın vital bulguları, fizik muayene bulguları, laboratuvar değerleri ve belli başlı risklerin ortadan kalkması için geçerli süreyi dikkate almak gerekir. Aksi halde yaşanacak bir olumsuzluk hastanın sağlık durumunu olumsuz yönde etkileyebilir. Dolayısıyla bir komplikasyon gelişmesi ya da şüphe olması halinde yatış süresi sorun çözülünceye kadar uzatılabilir.

Çekum kanseri ameliyatı fiyatı nasıl belirlenir?

Ameliyatın açık mı laparoskopik mi yapılacağı, ameliyathane kullanım süresi, ameliyatta kullanılacak özellikli malzemeler, ameliyatın zorluk derecesi, yoğun bakım ihtiyacı olup olmayacağı, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi, kan ürünü, beslenme ürünü gibi özellikli tedavilere ihtiyaç olup olmadığına göre ve hastanenin sosyal güvenlik kurumu anlaşmalı olup olmamasına göre fiyat belirlenmektedir.