Crohn hastalığının cerrahi tedavisi, genellikle hastanın genel sağlık durumu, hastalığın şiddeti ve yerleşimi gibi faktörlere bağlı olarak belirlenir. Ameliyat, inflamasyonun kontrol altına alınmasına ve komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir. Ancak ameliyatın kendisi de riskler içerir ve cerrahi müdahaleye bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Kono-S anastomozu, bağırsakların ameliyatla kesilip çıkarılmasını ve ardından sağlıklı bağırsak parçalarının birleştirilmesini içerir. Kono-S anastomozu, diğer geleneksel yöntemlere göre daha karmaşık bir teknik olabilir, ancak uzun vadeli sonuçlarının daha iyi olduğu gözlemlenmiştir.

Kono-S anastomozu tekniği, Japon cerrah Kono tarafından 2011 yılında tanımlanmıştır. Bu teknik, Crohn hastalarında anastomoz daralması ve nüks oranlarının düşük olduğu görülmüştür. Anastomoz daralması, bağırsak birleştirme hattında meydana gelen sıkılaşmayı ifade eder ve bu durum hastanın sindirim sistemini etkileyebilir.

Kono-S anastomozu tekniğinde, hastanın Crohn hastalığına maruz kalan bağırsağı normal bağırsağın sınırından kesilir ve çıkarılır. Geriye kalan iki bağırsak parçası, özel cerrahi zımba sistemleri kullanılarak birleştirilir. Bu teknikte, bağırsakların zımba hattı karşılıklı olarak getirilir ve dikişlerle sabitlenir. Bu şekilde, Crohn hastalığının etkilediği mezenter ile temas etmeyen ve olabildiğince geniş bir anastomoz sağlanmış olur. Crohn hastalığı ameliyatı genellikle açık cerrahi, laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi olarak gerçekleştirilebilir. Kono-S anastomozu tekniği, kapalı ameliyatlarda da uygulanabilir ve hatta robotik cerrahi ile de gerçekleştirilebilir.

Ameliyat sonrası, hastalar genellikle özel bir ilgi gerektirmez ve standart iyileşme süreçleri tamamlanarak taburcu edilirler. Ancak, iyileşme sürecinin tamamlanmasının ardından hastaların düzenli olarak takip edilmesi önemlidir. Gastroenteroloji uzmanı, hastanın sağlık durumunu izlemek ve gerekirse tedaviyi ayarlamak için düzenli kontroller düzenleyebilirler.Crohn hastalığına yönelik cerrahi müdahaleler, hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir ve komplikasyonları önleyebilir. Ancak her hastanın durumu farklı olduğu için, cerrahi tedavi seçenekleri dikkatli değerlendirilmelidir.

Radyolojik tetkiklerde kanserin çevre organlara yapışmış olduğu görülürse kanserin kaynaklandığı organa ve tutulan doku/organa göre tedavi kararı verilir. Bazı tümörlerde kemoterapi ve/veya radyoterapi ile tedaviye başlanıp belli bir süre sonra ameliyata geçildiği gibi bazı tümörler direkt ameliyat edilerek ortadan kaldırılmaya çalışılır. Cerrah ameliyata almadan önce çok iyi bir radyolojik değerlendirme yaparak kanserin kaynaklandığı organla birlikte hangi organın çıkarılacağına karar verebilmelidir. Diğer yandan radyolojik tetkiklerde net olmayan fakat ameliyat esnasında yapışıklık tespit edebilme ihtimalini hesaba katmalı, hem hasta ve yakınlarını hem de kendini ek organ çıkarma ihtimaline hazırlamalıdır.

Bu aşamada şu soru akla gelebilir “Kanserin kaynaklandığı organı almak yetmiyor mu ki yapıştığı organı da alıyorsunuz?”. Tahmin edileceği üzere kanserin çevre organlara yapışması kanser hücrelerinin yanındaki organın içine girmeye başladığının göstergesi olabilir. Kanserin yapıştığı organı yerinde bırakarak sadece kanserin kaynaklandığı organı çıkarmak kanser hücrelerinin karın boşluğuna yayılmasına ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir.

Akla gelebilecek diğer bir soru ise “kanserli dokunun çevre organlara yapışması illaki kanserin ilerlemesi nedeniyle mi olur?”. Bu soruyu iki şekilde ele alabiliriz. Tomografi ya da MR’da bariz bir şekilde kanserin çevre organa girdiği görülüyorsa bu vakalarda herhangi bir şüphe yoktur. Bu grupta olup ameliyat edilme şansı olan hastalarda çıkarılan çevre organda da kanser hücresi olduğu patolojik incelemede görülür.

Diğer yandan radyolojik olarak yapışma şüphesi olan ya da ameliyat esnasında bariz bir şekilde içine girmediği halde kanserin çevre organa yapışık olduğu görülen hastalarda durum farklı olabilir. Kanser hücrelerinin dezmoplastik reaksiyon denen iltihabi bir reaksiyonla da çevre organlara yapışabildiği bilinmektedir. Özellikle tümör içinde enfeksiyon gelişmişse ya da tümöre bağlı organın geri kalan kısmında enfeksiyon gelişmişse bu durum daha yüksek oranda görülür. Hastada dezmoplastik reaksiyon varsa çevre organın çıkarılması gereksiz olup ameliyatın riskini arttırabilir diğer yandan tümöre bağlı yapışıklık olduğu halde dezmoplastik reaksiyon diye değerlendirilip yapıştığı organ yerinde bırakılırsa tümör karın içinde bırakılmış olur. Bu ayrımı yapmak çoğunlukla mümkün olmamaktadır.

Her yapışıklığın kanser nedeniyle olduğunu düşünerek ek organların da çıkarıldığı ve patolojik olarak tümör olup olmadığının kontrol edildiği kolorektal kanserle ilgili bilimsel çalışmalarda gerçekte %30 kadarında tümör nedeniyle yapışıklık olduğu görülmüş. Diğer bir deyişle bariz bir invazyon olmayan hastalarda yapışmış olan organın çıkarılması %70 hastada gereksiz yere yapılmaktadır. Bu aşamada yapışmış organın çıkarılması %70 hastada gereksiz olacak fikrine odaklanmak yerine organ çıkarılmazsa %30 hastada kanser tam temizlenemez fikrine odaklanılması önerilmektedir. Yani, ameliyatta şüphe halinde kanserli organa yapışmış olan organın da çıkarılması önerilmektedir.

Kanserli dokunun yapıştığı organın çıkarılması bir bütün halinde (en bloc) olmalıdır. Örneğin rahme yapışmış bir kolon tümöründe rahim ile kolon birbirinden ayrılmadan çıkarılmalı ki tümör saçılımı olmasın. Cerrah önce kolonu ayırıp sonra rahim ve yumurtalıkları tamamen alsa dahi kanser hücreleri saçılmış olacağından tekrarlama riski çok yüksek olacaktır.
Daha önce çevre organlara yapışık tümörlerde onkolojik tedaviler ya da direkt cerrahi ile başlanabildiği bahsedilmişti. Bu aşamada organlara göre büyümüş kanserlere tedavi yaklaşımını aşağıda örneklerle bulabilirsiniz.

Mide kanseri olgularında tümör mide duvarını aşıp etrafındaki hangi dokuya yapışmış olursa olsun öncelikle kemoterapi ile tedaviye başlanır. Belli bir süre kemoterapi verildikten sonra kontrol radyolojik tetkikler yapılarak kanserde küçülme olup olmadığı kontrol edilir. İstenilen derecede küçülme olmuşsa ve yapıştığı organ da tümörle birlikte çıkarılabilecekse hasta ameliyata alınır.
Mide kanserinde gerekirse dalak, pankreas kuyruk kısmı, gövde ya da baş kısmı çıkarılabilir. Bazı hastalarda mide ile kalın bağırsak, diyafram kası, karın duvarı, karaciğer dokusu da çıkarmak gerekebilir.

Pankreas kanserinde de mide kanserine benzer şekilde çere dokulara doğru ilerlemiş kanser varlığında kemoterapi ile başlanır. Pankreas kanserinde farklı olarak anatomik özelliklerinden dolayı bazı hastalar başlangıçta ameliyat edilemez olarak kabul edilebilir. Sınırda ameliyat edilebilir olarak kabul edilen olgularda kemoterapi ± radyoterapi sonrası yeterli küçülme görülürse ameliyat gerçekleştirilebilir. Pankreas kanserinde mide, kalın bağırsak, portal ven denilen toplardamarı çıkarılmak zorunda kalına vakalar olabilir.

Kolon kanserinde çevre organlara yapışıklık olması halinde ameliyat sıklıkla başvurulan ilk tedavi yöntemi olmaktadır. Kalın bağırsak karında geniş bir alanla temas halinde olduğundan birçok organı invaze edebilir. Dolayısıyla kolon kanserini ortadan kaldıracak müdahale sırasında mide, on iki parmak bağırsağı, ince bağırsaklar, pankreas, safra kesesi, karaciğer, rahim, yumurtalıklar, mesane, dalak gibi birçok organı çıkarmak gerekebilir. Son zamanlarda lokal olarak ileri kolon kanserlerinde ameliyat öncesi kemoterapi uygulaması gündeme gelse de yaygın kabul görmemiştir. Devam eden çalışmalar sonucunda mide ya da pankreas kanserindekine benzer şekilde kemoterapi ile başlama pratiği öne çıkabilir. Diğer yandan bu hastaların genetik analizler ile değerlendirilmesini ve uygunsa immünoterapi başlanmasını öneren çalışmalar da mevcuttur.

Rektum kanseri olgularında ise çevre organlara yapışıklık görüldüğünde radyoterapi ve bazı olgularda kemoterapi de verilerek tümörün küçültülmesi kabul görmüş bir yaklaşımdır. Duruma göre 6 aya kadar uzamış tedaviler sonrası tekrar radyolojik değerlendirme yapılarak ameliyat şekline karar verilir. Rektumdaki kanserin çevre dokudaki ilerleme durumuna göre yapıştığı organın duvarı ya da tamamı çıkarılması önerilir. Rektum kanserinde prostat, seminal veziküller, mesane, kuyruk sokumu kemiği ya da sakrum kemiği, vajina, rahim ve yumurtalıklar gibi yapıların çıkarılması gerekebilir.

Hastanın vücut yapısı, tümörün büyüklüğü, cerrahın tecrübesi gibi faktörlere bağlı olarak çoklu organ çıkarma ameliyatları açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir.

Birden fazla oranın çıkarıldığı ameliyatlarda ameliyat süresi uzun, kan kaybı daha fazla ve yoğun bakım ihtiyacı daha fazla olabilmektedir. Ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon gelişme ihtimali de daha yüksek olabilmektedir. Buna bağlı olarak hastanede yatış süresi uzayabilmektedir.

Tüm bu olumsuz durumlara rağmen etkin onkolojik cerrahi adına gerek görülen hastalarda kanserin temas ettiği tüm doku ve organlar temiz cerrahi sınır ile çıkarılmalıdır.

Tecrübeli radyoloji uzmanının ameliyata eşlik ederek yaptığı karaciğer ultrasonunda %30 kadar hastada daha önce görülmeyen ek lezyonlar saptanabilmektedir. Bu da tam bir temizlik yapılması açısından önemlidir. Ek lezyon araştırma dışında mevcut lezyonların doğrulanması, lezyonun sınırlarının belirlenerek etkin bir cerrahi sağlanabilmesi, lezyonun çıkarılması esnasında korunması gereken yapıların gözden geçirilmesi açısından ultrason ciddi katkı sağlamaktadır.

Son olarak cerrahi olarak çıkarılması uygun olmayan lezyonlarda girişimsel radyolog radyofrekans ya da mikrodalga teknikleriyle ablasyon (yakma) işlemi uygulayarak kanserin ortadan kaldırılmasına katkı sağlayabilir. Ablasyon yapılacak lezyon ultrason probu ile görüntüleniyorken ablasyon iğnesi lezyona ilerletilerek işlem gerçekleştirilir. Ablasyon tekniğinin uygulanabilmesi için karaciğer ultrasonu şarttır.

İntraoperatif ultrason çoğunlukla açık yöntemle yapılmakta olup alt yapısı uygun ve yeterli tecrübesi olan merkezlerde laparoskopik olarak da yapılabilir. Açık cerrahi teknikte karaciğer çevre bağları ayrıştırıldıktan sonra steril havlular yerleştirilerek karaciğer derinden yüzeye çıkarılır. Girişimsel radyolog steril kılıfa alınmış ultrason probunu direkt olarak karaciğer üzerine yerleştirerek karaciğer dokusunu inceler. Gerektiğinde ablasyon yöntemini de aynı şartlarda uygular.

Sonuç olarak, karaciğer metastazektomi yapılacak tüm olgularda ameliyat başarısını arttırmak için ameliyat sırasında karaciğer ultrasonu yapılması önerilmektedir.

Rektovajinal fistül, rektum dediğimiz kalın bağırsağın son bölümü ile vajina arasında bir tünel, kanal oluşmasıdır. Bu tünel vasıtasıyla gaz ve dışkı vajinadan gelir. Yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi ve tedavi başarı oranlarının düşük olması nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir.

Neden olur?

En sık nedeni doğum travmasıdır. Vakaların neredeyse %85 kadarında doğum sırasında meydana gelen yaralanmalar sorumlu tutulmaktadır. Bunun dışında geçirilmiş cerrahiler de rektovajinal fistüle neden olabilir. Rektum cerrahisi, pelvik taban cerrahisi, hemoroid cerrahisi ya da lokal tümör eksizyonu gibi ameliyatlardan sonra rektovajinal fistül görülmektedir. Zorlu cinsel ilişki sonrası ya da yabancı cisimlerle cinsel ilişki fistül oluşumuna yol açabilir.

Rektum tümörü ya da jinekolojik tümörlerin gerek kendileri gerekse uygulanan radyoterapiye ikincil olarak rektovajinal fistül gelişmesi mümkündür.
Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları ya da bartolin apsesi gibi iltihabi durumlar da fistül oluşumunda rol oynayabilir.

Rektovajinal fistül nasıl anlaşılır, belirtileri nedir?

En sık belirtisi vajinadan normal zamanda ya da dışkılama sırasında gaz ve/veya dışkı parçacıkları gelmesidir. Bazı hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da vajinal enfeksiyon gelişmesi üzerine altta yatan nedenin rektovajinal fistül olduğu anlaşılabilir.

Muayenesi nasıl olur?

Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi yakınması ile başvuran bir hastada ayrıntılı bir tıbbi geçmiş sorgulaması sonrası muayeneye geçilir. Jinekolojik muayene pozisyonunda, sol yan tarafına uzanmış şekilde ya da diz dirsek (secde) pozisyonu dediğimiz pozisyonda muayene yapılabilir. Muayenede anüsten parmak yardımıyla fistül hattı hissedilmeye çalışılabilir. Aynı zamanda vajina tarafından da fistül ağzı hissedilmeye çalışabilir.

Fistülden şüphelenilen durumlarda muayene ve bir yandan da tanı yöntemi olarak gazlı bez-boya yöntemi kullanılabilir. Vajinaya nemli gazlı bez nazik bir şekilde yerleştirildikten sonra hasta yan yatırılır. Anüsten betadin ya da metilen mavisi verilerek vajinadaki gazlı beze bulaş olup olmadığı kontrol edilebilir. Bu muayene sırasında kafa karışıklığına yol açmamak için boyalı sıvının anüs dışından vajen tarafına sızması engellenmelidir. 1-2 dakika sonra vajinadaki gazlı bez çıkarılır. Anüsten verilen maddenin rengi gazlı bez üzerinde görülürse raktovajinal fistül tanısı konabilir. Fakat hastada fistül olduğu halde boyalı sıvı bulaşı olmayabileceği unutulmamalıdır.

Tanısı nasıl konur?

Yukarıda bahsedilen yöntemle tanı koymak mümkün olsa da rektovajinal fistül için en iyi tanı yöntemi pelvik MR çekimidir. Pelvik MR’da fistülün seviyesi, seyri, eşlik eden apse olup olmadığı, sfinkterleri etkileyip etkilemediği gibi bulgular gözden geçirilir.

Rektovajinal fistül kendiliğinden geçer mi?

Bir kısım hastada fistül kendiliğinden iyileşir. Fistülün hangi nedenle geliştiğine göre kendiliğinden iyileşme oranları değişmektedir. Yüksek miktarda rektovajinal fistül hastası gören kliniklerden yapılan analizlerde hastaların %20 kadarında ameliyatsız tedavi uygulanabileceği belirtilmiştir. Ameliyatsız beklenen hastaların %50 kadarında iyileşme görülmüş. Dolayısıyla bu verilerden tüm rektovajinal fistül olgularının sadece %10 kadarında kendiliğinden iyileşme olacağı söylenebilir.

Tedavisi nasıl olur?

Rektovajinal fistülün asıl tedavisi cerrahidir. Kolorektal cerrah tarafından gerçekleştirilecek uygun bir cerrahi ile sorun ortadan kaldırılabilir.

Tedavi edilmezse ne olur?

Fistül tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, vajinit, ağrılı cinsel ilişki, perinede (vajen ve makat girişi) pişik gibi bulgular gelişebilir. Çok nadiren de olsa uzun yıllar sonrasında fistül zemininde kanser gelişebilir.

Rektovajinal fistül ameliyatı

Rektovajinal fistül tedavisi için birkaç teknik tanımlanmıştır.

Bunlardan ilki kolonoskopik olarak OTSC denen şeklen ayı kapanını andıran özel bir zımbanın fistülü kapatacak şekilde uygulanmasıdır. Bu zımba haftalar içinde makat yoluyla atılır. Başarı oranı %40 kadar bildirilmiştir.

Anal fistüllerde de denenen fistül tıkaçları rektovajinal fistüller için de denenebilir. Özel üretim bir tıkacın fistülü dolduracak şekilde vajinadan bağırsağa doğru uzatılması şeklinde uygulanır. Başarı oranı %20-30 kadar bildirilmiştir.

Fibrin glue denen özel doku yapıştırıcılar ile rektovajinal fistülün iyileştirilmesi denenmiş olsa da %30 kadar olguda başarı sağlanmıştır.

Özellikle Crohn hastalığına bağlı rektovajinal fistüllerde kök hücre tedavisi denenmiş ve %27 kadar olguda iyileşme gözlenmiş.

Bu lokal tedavilerden başka birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ameliyatta yaklaşım bölgesine göre bu yöntemleri 4 farklı şekilde tanımlayabiliriz. Transperineal (vajina ile anüs arasından girilerek), transvajinal (vajina tarafından), transanal (anüs tarafından) ve abdominal (karından girilerek) yöntemler olarak sıralanabilir. Tüm yaklaşımlarda amaç fistülü ortadan kaldırmak olsa da teknikler farklılık göstermektedir.

Martius flep tekniği idrar yolu ile vajina arasındaki fistülleri tamirinde kullanılan ve araya bulbokavernöz kasın flep, dolgu maddesi olarak kullanıldığı yöntem olarak tanımlanmıştır. Sonrasında rektovajinal fistüller için modifiye Martius flep tekniği tanımlanmıştır. Modifiye Martius flep tekniğinde vajina ile anüs arasındaki perineal deriden kesi yapılarak rektum ve vajina arasından dokular ayrıştırılır. Fistül hattı ortaya konduktan sonra her iki tarafından dikilir ve ortasından kesilerek fistül bölünmüş olur. Sonrasında genellikle sol labium majustan (dış dudaklar) diklemesine bir kesi yapılarak cilt altı yağ dokusu damar yapısı bozulmadan serbestlenir. Derinden yapılan bir kesi ile bu yağ flebi rektum ile vajina arasına fistülü ayrıştıracak şekilde serilerek tespit edilir. Son aşamada bu alana dren konarak açılan kesiler emilebilir dikiş ile kapatılır. Hem perinede hem de dış dudaklar üzerinde kesi bulunur. İyileşme oranı %65-100 arasında bildirilmiştir.

Gracilis kasının flep olarak kullanıldığı yöntemde Martius flebe benzer şekilde dokular hazırlandıktan sonra flep olarak grasilis kası kullanılır. grasilis kası dize kadar uzanan ince, uzun bir kastır. Uylukta yapılan kesiler ile bu kas alt kısımları serbestlenip kesilir. Ardından deri altından geçirilerek rektum ile vajina arasındaki boşluğa serilir ve tespit edilir. Kesi yerleri dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Endorektal ilerletme flebi anal yoldan uygulanan bir yöntemdir. Hasta tercihen prone jack-knife (yüz üstü ve bacaklar kırık) pozisyona alınr. Fistğl hattı ortaya konduktan sonra anal fistüllerde uygulandığına benzer şekilde rektumdan vajinaya uzanan fistül hattı mümkün olduğunca kas dokusuna zarar vermeksizin tamamen çıkarılır. Rektum duvarı 4-5cm kadar yukarı doğru kaldırılır. Kaldırıla duvarda mukoza ve submukoza olmalıdır. Cerrahın tercihine göre bir miktar kas dokusu bulunabilir. Hatta tüm rektum duvarını kaldırmak da mümkündür. Kaldırılan flep geniş tabanlı bir V şeklinde ya da U şeklinde olabilir. Hazırlanan flebin dentate çizgi denilen hattın altına gerginliksiz dikilebilecek hale gelmesi gerekmektedir. Bu aşamada fistülün çıkarıldığı alan geç emilen dikişlerle sıkıca kapatılır. Ardından hazırlanmış olan flep anüs mukozasına emilebilir dikişlerle nizami olarak dikilir. Bu yöntemde hastada dışarıdan görülen bir kesi bulunmamaktadır. Fistülün iyileşme oranı %42-%78 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Başarı oranlarına flebin gerginliği, dokunun iskemik olup olmadığı, fistülün gelişme nedeni, hastada ek hastalık olup olmaması gibi faktörler etkili olmaktadır.

Klasik fistül cerrahisinde yapıldığı gibi fistüle ulaşıncaya kadar tüm kasların kesilmesi de düşünülebilir. Kaslar kesilip fistül ortaya konduktan sonra fistül dokusu ortadan kaldırılır. Sfinkter kasları cerrahın tercihine göre emilen ya da emilmeyen dikişlerle birbirine tekrar dikilerek tamir edilebilir. Rektum ve vajina tarafında mukoza tamirleri yapıldıktan sonra cilt de dikilerek ameliyat sonlandırılır. İyileşme oranları %78-100 olarak bildirilmiştir. Doğum yaralanması olan hastalarda yapılan sfinkter tamirlerinde zaman içinde tamirin etkinliğini kaybettiği bildirildiğinden bu hastalarda da sfinkter fonksiyon kaybı gelişme ihtimali akılda tutulmalıdır.

Yüksek yerleşimli fistüllerde genellikle karından yaklaşım tercih edilir. Açık, laparoskopik ya da robotik teknik uygulanabilir. Temel prensip fistüle yol açan dokunun ortadan kaldırılması, vajina tarafının dikilmesi şeklindedir. Fistüle sebep olan dokunun ortadan kaldırılması genellikle ince bağırsak, kolon ya da rektumda anastomoz gerektiren bir girişimdir. Dolayısıyla kaçak gelişip tekrar fistül ola ihtimali bulunmaktadır. Bunu engellemek adına vajen ile dokular arasına omentum dediğimiz karın içi yağlı doku serilerek tedbir alınmaya çalışılır. Başarı oranları %50 civarında bildirilmiştir.

Cerrah dokuların özellikleri, fistülün makata mı yakın yoksa üstte yerleşen bir fistül mü, aktif enfeksiyon var mı, fistülün gelişim sebebi gibi faktörlere bakarak ve kişisel olarak en alışık olduğu, dolayısıyla en başarılı olduğu yöntemi uygulayacaktır.

Tedavisinde torba açılır mı?

Rektovajinal fistül tedavisinde stoma açılması her aşamada düşünülebilecek bir yaklaşımdır. Rektum cerrahisi sonrası gelişen fistüllerde ilk ameliyatta açılmış bir stoma varsa kendiliğinden iyileşmenin olabildiği görülmüştür. İlk aşamada stoma açılmamış bir rektum cerrahisi sonrası rektovajinal fistül gelişmesi durumunda ileostomi ya da tercihen kolostomi şeklinde stoma açılması kendiliğinden iyileşmeyi sağlayabilir.

Bunun dışında yukarıda bahsi geçen yöntemleri uygulayan bir cerrah ek olarak stoma açma kararı verebilir. Burada amaç ameliyat bölgesinin kuru ve temiz kalması, böylece iyileşme oranlarını arttırmaktır. Bu kararı verirken stoma açılmasının sağlayacağı fayda ile stomanın hastada oluşturacağı psikolojik etkile karşılaştırılmalı ve hasta bazında karar verilmelidir.

Rektovajinal fistül ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyatın süresini uygulanacak teknik, cerrahın bu alandaki tecrübesi ve el alışkanlığı, hastada obezite olup olmadığı, varsa önceki cerrahilere bağlı fibrozis varlığı gibi faktörler belirlemekle birlikte 20dk ile 180dk arasında sürebileceği söylenebilir.

Stent kanal, damar ya da bağırsak gibi tüp şeklindeki yapı/organların içine yerleştirilen ve genellikle tıkanıklık ya da yaralanma gibi durumların rahatlatılmasını/iyileşmesini sağlayan yapay ürünlerdir.

Stentler plastik ya da metalik olabilirler. Plastik yapıda olanlar içinde bulunduğu yapıda çapı değişmeden bulunmaya devam ederek sıvı akışını sağlarken metalik olanlar yerleştirildiği bölgede saatler içinde açılarak geniş çapa ulaşabilirler.

Metalik stentler, silindir şeklinde sıkıştırılmış, etrafında sıkıştıran kılıfı çıkarıldığında silindir bir şemsiye gibi açılarak bulunduğu yapının duvarlarına oturan bir aparat olarak düşünülebilir. Metalik stentler uygulama amacına göre etrafında sıvı geçirmez kısmi ya da tam bir kaplama ile kullanılabilirken etrafında kaplama olmaksızın da uygulanabilir.
Bağırsak stenti her zaman metalik olur. Metalik tanımlaması sert bir yapıda olduğunu düşündürse de yapı olarak bükülebilen, yumuşak, ince tellerden oluşmaktadır.

Kalın bağırsağa stent takılır mı?

Sindirim sisteminin birçok bölümünde olduğu gibi kalın bağırsağa da stent takılır.

Bağırsağa stent neden takılır?

Stentler bir tıkanıklığı gidermek ya da yaralanma bölgesini tamir etmek için uygulanabilir.

Kolon cerrahisi sonrası kaçak gelişmesi durumunda bir kısmı ya da boydan boya kaplı stent uygulanarak kaçağın iyileşmesi sağlanabilir. Kaçak olan bölgenin iyileşmesi için birçok farklı yöntem olsa da uygun hastalarda kolona stent takılarak iyileşme sağlanabilir.

Kolon kanserinde stent takılması ise kanserin bağırsakta oluşturduğu tıkanıklığın giderilmesi içindir. Normalde tıkanıklık da olsa kolon kanserinde ilk seçenek ameliyattır. Fakat yaygın metastazı olan bir hastada kemoterapi öncelikli tedavi olduğundan hastayı bir an önce tedaviye başlatabilmek için kolona stent uygulanabilir. Diğer yandan çok acil ameliyata alınmazsa ölüm tehlikesi yaşamayacak hastalarda acil şartlarda, açık ve stomalı bir ameliyat yapmak yerine laparoskopik ve torbasız bir ameliyat gerçekleştirmek için kalın bağırsağa stent uygulanabilir. Bir hafta gibi bir sürede bağırsak boşalıp ödemi gideceğinden laparoskopik kolon cerrahisi güvenle uygulanabilir.

Bağırsak stenti nasıl takılır?

Kolon tıkanıklıklarında gastroenterolog ya da cerrah kitlenin makata uzaklığına göre gastroskopi cihazı ya da çoğunlukla kolonoskopi cihazı kullanarak işleme başlar. Endoskopist anüsten cihazı girerek sorunun olduğu bölgeye kadar ilerletir. Kitlenin orta kısımlarında ya da kenarında görülebilen bir aralığa endoskopi cihazı dayanır. Endoskopi cihazı içinden ilerletilen özel bir tel bu aralıktan darlığın ilerisine kadar gönderilir. Sıkıştırılmış halde hazır olan stent, stentin üretim özelliklerine ve kullanılan endoskopi cihazının özelliklerine göre endoskopi cihazı içinden daha önce gönderilmiş özel teli kılavuz olarak kullanarak ilerletilir. Teknisyen ya da hemşire desteğiyle endoskopun görüşü altında stent kılıfı doğru yerde ve doğru şekilde açılarak serbest kalmış stentin lümene oturması sağlanır.

Alternatif olarak ise tel darlığın ilerisine itilmiş halde tutuluyorken endoskopi cihazı tamamen çıkarılıp stent bu tel üzerinden direkt olarak ilerletilir. Bu yöntemde kolonoskopi cihazı tekrar anüsten ilerletilerek stentin yerleştirilmesi yine görüş altında gerçekleştirilmiş olur.

Stent ilgili bölümde açıldıktan sonra kitlenin tıkanıklık yapma oranı ve dokuların dayanıklılığına göre stent içinden endoskopik cihazla ilerlenip darlığın diğer tarafına geçiş denenebilir. Sıkı bir darlık ya da hassas bir doku varlığında stentin içinden geçiş denenmemelidir. Aksi halde perforasyon (delinme) gerçekleşebilir.

Kolon cerrahisi sonrası gelişen kaçakların tamiri için stent uygulamasında temel olarak benzer adımlar izlense de kaçak bölgesinin büyümemesi için dikkatli davranılmalıdır. Bu tür durumlarda kaplı stentler tercih edilir ki dışkı stent içinden geçip gitsin, dıştaki kaplama sayesinde kaçak bölgesi temiz kalsın. Fakat kaplı stentlerin yerinden kayma riski vardır. Bu nedenle stent kenarlarından klip dediğimiz zımbalar yardımıyla stent bağırsak duvarına tutturulabilir.

Eski ameliyat bölgelerinde gelişen darlık ya da iltihabi nedenlerle gelişen darlıklarda da stent tedavi seçenekleri arasında yer alabilir.

Kolon stenti takılırken hasta uyutulur mu?

İşlem çoğunlukla endoskopi ünitesinde anestezi ekibi tarafından uygulanan sedasyon altında yapılır. Sedasyon altındaki hasta uyanamayacak kadar derin bir uykuda değildir fakat bir yandan da ağrı, sızı hissetmeyecek kadar derin bir uykudadır. İşlem bitiminde hasta kendiliğinden uyanır.

İşlemi yapacak hekimin ya da hastanın tercihine göre ameliyathane şartlarında genel anestezi altında da kolon stenti uygulanabilir.

Bağırsak stenti takıldıktan sonra kaç gün hastanede yatırılır?

Stent takılması işlemi güvenli olarak uygulandıysa ve hastanın hastanede kalmasını gerektiren başka bir sorun yoksa işlem sonrası hasta anesteziden ayıldığında ve hekim kontrol muayenesini yaptıktan sonra taburcu edilebilir. İşlem sırasında bağırsakta delinme şüphesi varsa hekimin uygun gördüğü süre boyunca hastanede yatırılarak takip edilir.

Kolon stenti hemen işlev görür mü?

Kolon kanserinde stent uygulaması sonrası stentin tam açıklığa ulaşması 48 saati bulabilir. Bu sürede birikmiş dışkının kıvamına ve miktarına, hastanın bağırsak hareketlerinin başlamasına ve stentteki açılma oranına göre gaz ve dışkı çıkışı hemen işlem sonrası ya da saatler içinde başlar.

Kolon stenti takılması tehlikeli midir?

Kalın bağırsağa stent uygulaması sonrası en çok korkulan komplikasyon tümörde dolayısıyla bağırsakta perforasyon (delinme) olmasıdır. Literatürde %20’lere kadar artmış risk bildirilse de ortalama olarak stent takılan 100 hastadan 7-8’inde delinme riski olduğu söylenebilir. Hedefe yönelik kemoterapi (halk arasında akıllı ilaç) ilacı olan bevacizumab kullanan hastalarda stent takılması durumunda risk artmaktadır.

Bunun dışında stentin yerinde kayması söz konusu olabilir. Yerinden kayan stent bağırsağın ileri bölümlerinde bağırsak duvarına takılarak nadiren de olsa delinme yapma riski vardır.
İşlem sonrası bazı hastalarda bir miktar kanama olsa da genellikle hafif ve geçicidir.

Benzer şekilde bazı hastalar stent sonrası bir miktar ağrı hissetse de kısa sürede geçmesi beklenir. İşlem sonrası karna yayılan, şiddetli ağrı varlığında delinme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve hasta yakın takip ve tetkik edilmelidir.

Stent takılan hastalarda tümörün büyümesine bağlı olarak tekrar tıkanıklık görülebilir. Bu durumlarda yeniden stent uygulanması mümkün olabildiği gibi cerrahi uygulamak da seçenek olabilir.

Kolon stent takılması fiyatı nedir?

Stentler çoğunlukla ithal ürünler olup değişik kalite ve özelliklerde olabilmektedir. Hastadaki soruna özgü kullanılması gereken ürün özellikleri işlemin fiyatını belirler.

Nadir görülen konjenital (doğumsal) lezyonlardır. Yaklaşık 40.000 doğumda 1 bebekte tailgut kisti bulunduğu öngörülmektedir. Genellikle anüs – rektum bileşkesinin arkasında görülürler. Yerleşim yeri baz alınarak diğer birçok lezyonla birlikte retrorektal (rektumun arkasında yer alan) lezyonlar ya da presakral (sakrumun önünde yer alan) lezyonlar şeklinde gruplandırılabilir. Tailgut kisti, retrorektal kistik hamartom olarak da anılmaktadır.

Doğumsal lezyonlar olduğu bilinse de hastalar genellikle erişkin yaşlarda tanı alırlar. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sık görülmektedir.

İlerleyen yaşlarda tanı konmasının nedeni bir kısım tailgut kistinin hiç belirti vermemesi bir kısım hastada ise hastanın şikayetlerinin tailgut kisti kaynaklı olabileceği düşünülmeyip ileri tetkik uygulanmamasıdır.

Tailgut kisti belirtileri nedir?

Tailgut kisti olan hastaların neredeyse yarısında hiçbir belirti yoktur. Başka nedenlerle çekilen radyolojik tetkiklerde saptanırlar. Diğer hastalarda ise gerek kistin çevre organlara bası etkisi gerekse enfeksiyona bağlı belirtiler görülebilir. Rektum arkasından kaynaklansa da kist boyutu arttıkça sadece rektuma değil vajen, mesane gibi organlara da bası etkisi oluşturabilir. Tailgut kisti mesaneye bası etkisiyle sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma; rektuma bası etkisiyle rektumda doluluk hissi, ağrılı ya da zorlu dışkılama, dışkı çapında incelme, kabızlık gibi belirtiler oluşturabilir. Retrorektal alandaki yer kaplayıcı özelliği nedeniyle kişiler otururken bir çeşit makat ve kuyruk sokumu bölgesinde huzursuzluk hissettiklerini, rahatça oturamadıklarını belirtebilirler. Bu kistlerde enfeksiyon geliştiğinde ise pelvik/anal apse kliniği, makat bölgesinde ağrılı şişlik ve bazı hastalarda fistül şeklinde ortaya çıkabilir.

Tailgut kisti nasıl tanı konur?

Belli şikayetlerle hekime başvuran hastalarda rektal muayene sırasında rektum arka kısmında dışarıdan bası oluşturan bir kitle etkisi hissedilmesi ya da kadın doğum muayenesinde yapılan ultrasonda kistik lezyon görülerek şüphelenilse de tailgut kistinin radyolojik tanısı çoğunlukla pelvik MR ile konulur. Bazı hastalarda bilgisayarlı tomografi tetkikinde kistik yapı görülse de lezyonun tam karakterizasyonu için MR sıklıkla başvurulan radyolojik tanı yöntemidir. Tailgut kisti düşünülen lezyonlardan biyopsi yapılması önerilmez.

Tailgut kisti kansere döner mi?

Tıbbi literatürde tailgut kisti zemininde kanserleşme birçok olguda bildirilmiştir fakat bu kistlerin ne kadarında kanser gelişme riski olduğu net olarak bilinmemektedir. Tanıda gecikme olması ya da yeterli bir cerrahi uygulanamamasının kanser gelişme riskini arttırdığı düşünülmektedir.

Tailgut kisti tedavisi nedir?

Herhangi bir ilaç tedavisi yoktur. Ameliyatla kistin tamamen çıkarılması gerekmektedir. Kistin cerrahi olarak çıkarılması radyolojik olarak şüphelenilen hastalığın net tanısının konmasını, varsa hastanın şikayetlerinin geçmesini ve kanserleşme riskini ortadan kaldırılmasını sağlar. Kanser gelişmiş tailgut kistlerinde her kanserde olduğu gibi geniş bir cerrahi müdahale gerekirken kanser gelişmemiş kistlerde sadece kistin çıkarılması yeterli olmaktadır.

Tailgut kisti ameliyatı nasıldır?

Kistin seviyesine göre cerrahi yaklaşıma karar verilir. Pelvik kasların çok üstünde yer alan kistler için açık ya da laparoskopik yöntemle karından yaklaşım tercih edilebilir. Pelvik kasların altında ya da kolaylıkla ulaşılabilir bir bölgedeyse posterior (arka) yaklaşım uygulanabilir. Bazı hastalarda ise her iki taraftan da ameliyatın gerçekleştirilmesi gerekebilir.

Karından yaklaşımda cerrah dikkatli bir şekilde kisti rektumdan, sakrum kemiğinden, bazı hastalarda vajenden ya da pelvik kaslardan ayrıştırarak steril poşet içinde karın dışına alır. Bu ayrıştırma sürecinde rektuma, vajene ve çevre damarlara zarar verilmemesi için azami özen gösterilmelidir. Olası bir yaralanmada ise etkin bir tamir gerçekleştirilmelidir.

Posterior yaklaşımda (Kraske yaklaşımı) hasta yüz üstü pozisyondayken sakrum kemiği ve koksiks (kuyruk sokumu) yanından yapılan kesi ile cilt ve yağlı dokular geçilir. Anokoksigeal ligaman kesildikten sonra kiste ulaşılır. Bazı hastalarda bu aşamada gerek çalışma alanını genişletmek gerekse kistin yapışık olması gibi nedenlerle kuyruk sokumu kemiği çıkarılabilir. Kist ortaya konduktan sonra levator kaslara, rektuma zarar verilmeksizin ve geride doku bırakmaksızın kist tamamen çıkarılır. İşlem sonunda sahanın büyüklüğü, dokuların özelliği ve cerrahın tercihine göre cerrahi alana dren yerleştirilebilir. Ardından tabakalar kat kat dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Kombine yaklaşımda ise aynı ilke ve tekniklerle ameliyatın bir kısmı karından kalanı arkadan ya da tam tersi şekilde gerçekleştirilebilir.

Tailgut kisti ameliyatı riskli midir?

Kanserleşme olmamış bir tailgut kisti ameliyatı tecrübeli ellerde gerçekleştirilirse ciddi bir risk taşımayan ameliyatlardır. Kanserleşme gelişmiş hastalarda, daha önce enfeksiyon geçirmiş hastalarda ya da yeterli tecrübeye sahip olmayan kişilerce ameliyat gerçekleştirildiğinde rektum yaralanması, vajen yaralanması, idrar yolu yaralanması, damar yaralanması, geride hastalık bırakılması, makat kaslarının (sfinkter) ya da pelvik kasların hasarı gibi durumlar yaşanabilir. Yaşanan bu sorunlar etkin şekilde düzeltilemezse uzun vadede nüks, fistül ya da fekal inkontinans gelişebilir.

Tailgut kisti ameliyatı ücreti nedir?

Ameliyat süresi, hastanın aynı bölgeden daha önce müdahale geçirip geçirmediği, karından girilerek mi yoksa arkadan mı müdahale edileceği, kanserleşme olup olmadığı gibi faktörlere bağlı olarak ameliyat ücreti hesaplanır.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası iyileşme

Ameliyat rektum ya da diğer çevre organlarda herhangi bir hasar olmaksızın, güvenli bir şekilde gerçekleştirilebildiyse bir gece yatış yeterli olmaktadır. Çevre organlarda olası bir hasarın tamiri gerçekleştirildiyse iyileşme süreci boyunca -ki bu 4-5 güne kadar uzayabilir- hastanın yatırılarak takibi uygun olacaktır. İyileşme tamamlandıktan sonra hastalar sorunsuz şekilde hayatlarını sürdürürler.

Tailgut kisti ameliyatı sonrası takip

Ameliyatta çıkarılan ve patolojik inceleme için gönderilen kistte kanserleşme lehine bulgu yoksa hastalara herhangi bir ek tedavi gerekmez. Kist tamamen çıkarıldıysa tekrarlama beklenmediğinden radyolojik ya da klinik bir inceleme/kontrol gerekmez. Kist tamamen çıkarılamamış ise hastanın özelliklerine göre cerrah belli aralıklarla kontrol önerebilir. Bu konuda kabul görmüş bir takip algoritması bulunmamaktadır.

İnce bağırsağın ileoçekal valv ile kalın bağırsağa açıldığı, kalın bağırsağın başlangıç kısmıdır. Çekum arka iç kısmında apandiks dediğimiz yapının girişi bulunur. Kolonoskopide çekuma varıldığını anlamanın birkaç yolundan biri apandiks girişini görmektir. Bunun dışında ileoçekal valv denilen kapakçık yapısını görmek de çekuma ulaşıldığının göstergesidir. Son olarak kalın bağırsakta tenia coli denilen şerit yapıların çekum tabanında ve apandiks orifisi etrafında birleşerek oluşturduğu üç kollu yapı da çekumda olunduğunun göstergesidir. Bu üç kollu görünüm Mercedes işareti olarak adlandırılır.

Çekum kalın bağırsağın sağ tarafının başlangıcı olup 5-8 cm uzunluğundadır. Kalın bağırsağın en geniş çaplı ve en ince duvarlı bölümüdür. Karnın sağ alt bölgesinde, pelvis (leğen) kemiğinin üst bölümünde bulunur. Geniş çaplı olması kanser ya da diğer iltihabi durumlarda daralma, tıkanma gibi durumların daha az gelişmesini sağlar. Diğer yandan kalın bağırsağın çekumdan anüse doğru olan kısımlarında (çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ya da rektum) gelişen bir tam tıkanıklık halinde ince duvarlı olması nedeniyle bağırsak perforasyonu (delinmesi/yırtılması) en çok çekumda görülür.

Çekum kanseri

Kalın bağırsağın çekum bölgesinde gelişen kanserlere çekum kanseri denir. Kaynaklandığı bölge ismiyle anılsa da çekum kanseri bir kolon kanseridir. Bu yazıda çekum kanseri hakkında genel bilgilere ve diğer kolon kanserlerinden farkına dair bilgilere ulaşabilirsiniz.

Kolon kanserlerinin %12-14 kadarı çekumda gelişir. Ailesel yatkınlık ya da kalıtsal sendromlarda daha çok çekum/sağ kolon yerleşimli tümörler görülür. Benzer şekilde ülseratif kolit, Crohn gibi iltihabi bağırsak hastalıklarının zemininde gelişen kanserlerin de sağ kolon yerleşimli olduğu bilinmektedir.

Çekum kanseri belirtileri nelerdir?

Çekuma ince bağırsaktan dökülen bağırsak içeriği sıvı karakterde olduğundan ve çekum geniş çaplı olduğundan bağırsak çapında daralma nedenli gelişen ishal-kabızlık şeklinde bağırsak hareketlerinde değişiklik çekum kanserlerinde pek görülmez.

Anemi (kansızlık) birçok hastada tümörden gizli kanama nedeniyle gelişebilir. Anemi semptomları olan halsizlik, çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı, solgunluk görülebilir.

Tümörden kanamaya bağlı olarak dışkının mürdüm rengi, morumsu hatta siyah, cıvık şekilde gelmesi mümkün olabilir.

Bölgesel olarak ilerlemiş tümörlerde belirgin kilo kaybı görülebilir.

Karın ağrısı, şişkinlik ve gaz sancısı gibi genel belirtiler de görülebilir fakat hiçbiri çekum kanserine özgü değildir.

Her ne kadar çekumda tıkanıklık çok fazla görülmese de küçük bir hasta grubu çekum duvarını çevresel tutmuş kanser dokusu nedeniyle bağırsak tıkanıklığı ile acil olarak hastaneye başvurabilir.

Çekum kanseri tanısı nasıl konulur?

Çekum kanseri tanısı her kolon kanseri gibi kolonoskopik inceleme ile konur. Kolonoskopi yapıldığında sonuç raporunda çekum kanseri dışında çekumda kitle, çekum ca, çekum tm gibi ifadeler görülmesi de çekum kanseri şüphesinin yüksek olduğunu gösterir. Kitleden alınacak doku örnekleri patoloji bölümünde incelenerek kanser tanısı kesinleştirilir. Zira Crohn hastalığı, tüberküloz gibi hastalıklar da çekum kanserini taklit edebilir.

Çekum kanseri evrelemesi nasıl yapılır?

Her kolon kanserinde olduğu gibi kontrastlı toraks, üst batın ve alt batın tomografi çekilerek hastalığın klinik evresi belirlenir. Karaciğerde şüpheli lezyon olması halinde karaciğere yönelik üst batın MR ve ardından PET_CT incelemesi gerekebilir.

Çekum kanseri tedavisi nasıldır?

Çekum kanserinde tedavi hastalığın evresine göre belirlenir. Evre 1, 2 ve 3 hastalıkta asıl tedavi cerrahidir. Evre 4 hastalıkta ise metastazın yerleştiği organ ve metastaz sayısına göre önce cerrahi, kemoterapi sonrası cerrahi ya da sadece kemoterapi uygulanabilir.

Çekum kanseri cerrahisi sağ hemikolektomi denen kalın bağırsağın sağ tarafının çıkarılması şeklindedir. Onkolojik cerrahi prensipleri gereği kalın bağırsağın ne kadarının çıkarıldığı değil ne denli doğru cerrahi uygulandığıdır. Dolayısıyla tümörlü dokunun çevre yapışıklıkları tümörün etrafında sağlam doku olacak şekilde çıkarılmalıdır. Bunun kadar önemli bir konu ise tümörü besleyen atardamar çevresindeki lenf bezlerinin de geniş bir şekilde çıkarılmasıdır. Alman cerrah Hohenberger ve ekibinin çalışmaları çekum, çıkan kolon kanseri gibi olgularda komplet mezokolik eksizyon denen tekniğin iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu teknikte bağırsağın mezenter denen yağlı kısmını saran kılıfın bozulmadan ve lenf bezlerinin damarların kökünden bağlanarak çıkarılması esastır.

Çekum kanserlerinin çekumun anatomik özellikleri nedeniyle daha büyük ve/veya daha ileri kanserler olarak saptanma ihtimali yüksektir. Bu sebeple bir kısım hastada kanseri tam temizlemek için çevre doku ya da organların da çıkarılması gerekebilir. Kanserin temas halinde olduğu karın duvarı, retroperitoneal yağlı doku, ince bağırsaklar, duodenum, idrar yolu (üreter) ya da mesanenin de çıkarılması gerekebilir.

Komplet mezokolik eksizyon ile sağ hemikolektomi ameliyatı açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir. Laparoskopik ameliyatın açık ameliyata göre birçok avantajı vardır. Fakat esas olan kanserli dokunun onkolojik cerrahi prensiplerine uygun şekilde çıkarılmasıdır. Dolayısıyla cerrahın yeterli tecrübesi yoksa açık ameliyatı tercih etmelidir. Bunun yanında bu tür özellikli ameliyatların kanser cerrahisi deneyimi olan cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesi gerekir.

Çekum kanseri ameliyatı sonrası bağırsak torbaya alınır mı?

Sağ hemikolektomi ameliyatı yapılan olgularda ince bağırsak ile kalın bağırsak tekrar birbirine dikilir. Böylece çekum kanseri ameliyatı sonrası stoma açılması gerekmez. Fakat hasta perforasyon ya da tıkanıklık gibi acil bir gerekçeyle ameliyata alınmışsa bağırsakları birleştirmek uygun olmayabilir. Diğer yandan elektif (acil olmayan) ameliyatlarda da ciddi kanama, hastanın kalp ve akciğer fonksiyonlarında ciddi bozulma gibi durumlarda bağırsakların birleştirilmeyerek stoma açılması kişinin sağlığı için daha uygun olabilir.

Çekum kanseri ameliyatı kaç saat sürer?

Ameliyatın açık ya da kapalı yapılması, tümörün çevre dokulara yapışık olması, anatomik varyasyonlar, hastanın doku kalitesi ve cerrahın çalışma hızı ameliyat süresi üzerinde etkili olabilir. Daha geniş diseksiyon anlamına gelen komplet mezokolik eksizyon tekniğinde pankreas, duodenum ve mezenterik damarların üzerinde çalışıldığından ameliyat süresi bir miktar daha uzun olabilmektedir. Klasik sağ hemikolektomi ameliyatı 1.5-3 saat arası, komplet mezokolik eksizyon ile sağ hemikolektomi ameliyatı 3-5 saat arası sürebilmektedir. Ameliyat açık yapılırsa bu süreler bir miktar daha kısa olabilir. Her zaman dile getirildiği üzere, kanser cerrahisinde önemli olan geride kanser hücresi bırakmadan etkin bir ameliyat yapabilmek ve aynı zamanda geride kalan doku ve organlarda istenmeyen bir hasar bırakmamaktır. Bu prensiplere uymak adına ameliyatın süresinin uzaması göze alınabilir. Zira cerrah kontrollü bir diseksiyon gerçekleştirdiği ve anestezi ekibi gerekli bakımı sağladığı sürece hastalar saatler süren ameliyatları rahatlıkla tolere edebilirler.

Çekum kanseri ameliyatı riskli mi?

Klasik sağ hemikolektomi ameliyatı derin planlara girilmediğinden az riskli bir operasyon olarak kabul edilir. Hatta laparoskopik kolon cerrahisine başlayacak olanlara sağ kolon tümörü ile başlaması önerilirdi. Fakat günümüzde daha ön planda önerilen ve uygulanagelen komplet mezokolik eksizyon tekniği oldukça zor bir cerrahidir. Pankreas, oniki parmak bağırsağı ve mezenterik damarlar üzerinde çalışıldığı için bu yapıların yaralanması söz konusu olabilir. Tecrübesiz ellerde özellikle damar yaralanması gelişmesi halinde ölümcül sonuçlar gelişebilir.

Bu konuda daha ayrıntılı bilgi için tıklayınız (Kolon ve Rektum Kanseri Ameliyatında Oluşabilecek Riskler)

Çekum kanseri ameliyatı sonrası hastanede kalış süresi nedir?

Sağ hemikolektomi ameliyatı sonrası cerrahi komplikasyon çıkmaz, hasta oral alımı tolere ederse 3-4 gün içinde taburculuk mümkün olabilmektedir. Kolorektal cerrahi gibi majör cerrahi geçiren hastalarda hastanın vital bulguları, fizik muayene bulguları, laboratuvar değerleri ve belli başlı risklerin ortadan kalkması için geçerli süreyi dikkate almak gerekir. Aksi halde yaşanacak bir olumsuzluk hastanın sağlık durumunu olumsuz yönde etkileyebilir. Dolayısıyla bir komplikasyon gelişmesi ya da şüphe olması halinde yatış süresi sorun çözülünceye kadar uzatılabilir.

Çekum kanseri ameliyatı fiyatı nasıl belirlenir?

Ameliyatın açık mı laparoskopik mi yapılacağı, ameliyathane kullanım süresi, ameliyatta kullanılacak özellikli malzemeler, ameliyatın zorluk derecesi, yoğun bakım ihtiyacı olup olmayacağı, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi, kan ürünü, beslenme ürünü gibi özellikli tedavilere ihtiyaç olup olmadığına göre ve hastanenin sosyal güvenlik kurumu anlaşmalı olup olmamasına göre fiyat belirlenmektedir.

Stomalı bir bireyseniz ve oruç tutmak istiyorsanız, hekiminizin de onayını alarak oruç tutabilirsiniz.

Kolon Kanseri Tanısı Sonrası Tetkikler

• Toraks (akciğer) tomografisi,
• Üst ve alt abdomen (karın) tomografisi,
• Karaciğer metastazı şüphesi varsa üst abdomen MR çekilmelidir.

Rektum Kanseri Tanısı Sonrası Tetkikler

• Toraks (akciğer) tomografisi,
• Pelvik manyetik rezonans (MR) görüntüleme (rektuma yönelik özel açıyla),
• Üst abdomen MR,
• Üst ve alt abdomen (karın) tomografisi,
• Erken evre kanserlerde rektum duvarında yayılımı değerlendirmek için endorektal ultrason (EUS/ERUS) yöntemine başvurulabilmektedir.

Her ne kadar üst ve alt abdomen tomografisi yanı sıra pelvik MR çekilmesi önerilse de ülkemiz kolorektal cerrahi pratiğinde tomografi yerine pelvik MR ve üst karın MR çekilmektedir,

Kolon ve Rektum Kanseri Tanısı Sonrası Tetkikler

• PET-CT rutin olarak önerilmemektedir. Sadece metastaz (yayılım, sıçrama) şüphesi olan hastaların değerlendirilmesi için önerilmektedir,
• Hastalığın seyrini tahmin etmek ve tedavi başarısını takip etmek açısından başlangıç aşamasında kanda CEA (Karsinoembriyonik antijen) ve Ca-19.9 (Karbonhidrat antijeni 19-9) değerlerinin çalışılması önerilmektedir.

Tüm bu tetkikler kaliteli ve modern cihazlar kullanılarak çekilmelidir. Değerlendirmeler, tecrübeli radyologlar tarafından yapıldıktan sonra tedavi kararı verilmelidir.

Kalın bağırsak tıkanıklığı, kalın bağırsak kanseri olan hastaların %30’unda ilk belirti olarak görülmektedir. Bu hastalarda karında şişlik, gaz ve dışkı çıkaramama, ciddi kramp tarzı karın ağrısı yaşamaktadır. Bu şikayetlerle acil servise başvurmakta ve çoğu zaman karın tomografisi sonucu kolon kanseri olduklarını öğrenmektedir. Tıkanıklık yapacak kadar ilerlemiş kolon kanserlerinde hastalığın metastaz yapma (vücuda yayılma) ihtimali daha yüksektir. Tümörün olduğu bölümde ya da daha gerisinden bağırsak delinmesi ve buna bağlı iltihabi şok veya ölüme gidebilecek sorunların yaşanma ihtimali artmaktadır.

Hangi durumlarda stoma açılır?

Acil olarak başvurmayan kolon kanseri hastalarında stoma açılma ihtimali oldukça düşüktür. Fakat tıkanıklık yapan ve acil ameliyata alınan kolon kanseri hastalarında bağırsağın karın duvarına bağlanarak dışkının torbaya gelmesi (stoma açılması) sıklıkla uygulanmaktadır. Hastanın genel sağlık durumuna ve tümör özelliklerine bağlı olarak kimi hastalarda kanserli bölüme dokunmaksızın tıkanıklığın gerisinden stoma açılırken kimi hastalarda kanserli doku çıkarıldıktan sonra stoma açılmaktadır. Bağırsak tıkanıklığı ile başvuran kolon kanseri olgularında tıkanıklık gelişmeden müdahale edilen olgulara kıyasla hastalığın vücudun herhangi bir yerinde tekrarlaması ve buna bağlı olarak hastanın hayatını kaybetme olasılığı artmaktadır. Dolayısıyla, her zaman olduğu gibi erken tanının tüm bu olumsuzlukları tersine çevirebileceği unutulmamalıdır. Kolon ve rektum kanserlerinin erken tanısı için sindirim sistemine ait belirtilerin erkenden dikkate alınarak hekime başvurulması ve daha önemlisi düzenli aralıklarla kolonoskopik incelemenin yapılması önemlidir.

Kolon ve rektum kanseri ameliyatı kararı aldığımız hastalarda, ameliyat süresince hangi adımları izleyeceğimizi, bizi hangi zorlukların beklediğini ön görmeye çalışırız. Bazı hastalarda ön görmediğimiz, ön görsek de olmasını istemediğimiz sorunlar çıkabilmektedir. Olası bu sorunlar ameliyatın seyrini değiştirebildiği gibi hastanın genel sağlık durumunu da olumsuz etkileyebilmektedir.

Kolon ve rektum kanseri ameliyatları sırasında da ister açık ister laparoskopik ya da robotik yapılsın birçok sorun yaşanması muhtemeldir. Aşağıda gelişmesi muhtemel sorunlar ve cerrahın ameliyat sırasında bu sorunu gidermek için atabileceği adımlara dair açıklamalar bulabilirsiniz.

Ciddi kanama

Kanserli dokuları çıkarmak için bağırsağın bazı damarlarının kökünden bazılarının ise kökünden kesilmesi gerekir. Bu kesme işlemi sırasında damar tam kapanmazsa ciddi, basınçlı kanama gelişebilir. Diğer yandan kesilmesi gereken damarlar kadar korunması gereken damarlar da vardır. Onkolojik cerrahi prensipleri gereği tümörü tam temizlemek adına korunması gereken damarların üzerinde çalışılması gerekmektedir. Dokuların ayrıştırılması sırasında bu damarlardan da ciddi kanama gelişebilir.

Olası risk: Kanama kontrol altına alınamazsa ameliyat masasında ve sonrasında ölüm tehlikesi gelişebilir.

Çözüm: Kanayan damarın dikilerek ya da bağlanarak kanamanın kontrol altına alınması,

Presakral ven dediğimiz damarlardan kanama gelişmesi halinde baskı uygulayıp (packing) ameliyatın sonlandırılması, raptiye ile kanayan damarın kapatılması ya da koagüle edici diğer yöntemler denenebilir.

Üreter (üst idrar yolu) yaralanması

Kalın bağırsağın karın arka bölmesine yapıştığı yer ya da pelvis içinde bağırsağın ayrıştırılması sırasında yaralanma söz konusu olabilir.

Olası risk: Kesilmesi şeklinde yaralanma olursa idrarın karın boşluğuna akması

Kapatılması şeklinde yaralanma olursa idrarın böbreği şişirerek böbrek yetmezliğine gidebilecek bir süreci başlatması mümkün olabilir

Çözüm: İdrar yolunun zedelenmiş kısmının çıkarılarak tekrar birleştirilmesi ya da idrar yolunun mesaneye dikilmesi

Mesane yaralanması

Laparoskopik cerrahide trokar girişi sırasında ya da karın duvarına yapışan bağırsağın ayrıştırılması sırasında gelişebilir. Açık cerrahide ise karın açılırken mesane yana çekilmezse yaralanma gelişebilir.

Olası risk: İdrarın karın boşluğuna akması ve organlara zarar vermesi

Çözüm: Mesanenin zedelenmiş kısmının dikilmesi

Üretra (alt idrar yolu) yaralanması

Kanser cerrahisi gibi her büyük ameliyatta idrar çıkışının takibi amacıyla idrar sondası takılır. Ameliyattan bağımsız olarak bu sondanın doğru takılmamasına bağlı olarak üretra yaralanması gelişebilir. Ameliyatla ilişkili olarak ise distal rektum tümörlerinde üretra yaralanması gelişebilir. Makat koruyucu cerrahi planlanan hastalarda kesilecek doku karıştırılırsa üretra yaralanması görülebilir.

Olası risk: İdrar yapmada zorlanma, idrar yolu darlığı gelişmesi

Çözüm: Mümkünse idrar yolunun dikilmesi ya da sonda ile asılı tutularak kendi kendine iyileşmesinin beklenmesi

Dalak yaralanması

Özellikle sol kolon ve rektum cerrahisinde güvenli bir anastomoz için kalın bağırsağın dalak ile olan yapışıklıklarının ayrıştırılması gerekmektedir. Çoğunlukla bu yapışıklıkların ayrıştırılması sırasında ya da kitleyi ve dokuları daha iyi görmek için bağırsakların çekiştirildiği sırada yaralanma olabilir.

Olası risk: Ameliyat sırasında ya da sonrasında iç kanama nedeniyle hastanın kan kaybına bağlı sorunlar yaşaması

Çözüm: Dalağın yaralı kısmı dağlanarak ya da kanama durdurucu bazı ürünler kullanılarak kanama kontrolü sağlanabilir. Kanamanın durdurulamadığı durumlarda dalağın tamamen alınması gerekebilir.

Karaciğer yaralanması

Çok sık karşılaşılan bir durum olmamakla birlikte sağ kolon cerrahisi sırasında, dokularda fazla yapışıklık da varsa yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Bağırsağın yakınlık derecesine bağlı olarak ciddi kanama yapacak bir yaralanma beklenmez

Çözüm: Enerji cihazlarıyla kanamanın kontrol altına alınması

Pankreas yaralanması

Dalak yaralanmasında olduğu gibi sol kolon ve rektum cerrahisi sırasında transvers kolonun serbestlenerek aşağı düşürülmesi sırasında pankreas yaralanması gelişebilir. Gerek hastanın vücut yapısı (obezite), gerekse pankreasın bazı hastalarda çok yumuşak olup normal dokulardan ayırt edilememesine bağlı olarak, özellikle pankreas kuyruk kısmında yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Ameliyat sonrası pankreatik fistül dediğimiz pankreas sıvısının karın boşluğuna akarak dokularda yıkıma, dolayısıyla apse ya da kanamaya yol açabilir.

Çözüm: Fistül gelişmesi halinde karındaki sıvının katater yoluyla boşaltılması ve vücudun kendi kendine iyileştirmesini beklemek çoğu zaman yeterli olmaktadır.

Bağırsak yaralanması

Daha önce geçirilmiş karın cerrahisi ya da karın içi enfeksiyonlara bağlı yapışıklıkların ayrıştırılması sırasında, cerrahın kontrolsüz manevralar yapmasına bağlı ya da laparoskopik cerrahide karına trokar denen aletlerin yerleştirilmesi sırasında daha çok ince bağırsakta olmak üzere hem ince hem kalın bağırsakta yaralanma gelişebilir.

Olası risk: Yaralanmış bağırsak fark edilmez ve tamir edilmeden kalırsa bağırsak içeriği karna akarak hastada ciddi enfeksiyonlara ve ölüme yol açabilir.

Çözüm: Bağırsağın dikilmesi ya da çok büyük yaralanma sahası varsa ilgili bağırsak kısmının çıkarılıp kalan bağırsakların dikilmesi gerekecektir. Acil bir ameliyat olup bağırsaklar dikilemeyecek kadar ödemliyse stoma açılması (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması) gerekebilir.

Tümör perforasyonu (delinmesi)

Kolon ve rektum kanserlerinde gerek kanserli dokunun kendi özelliklerine bağlı gerekse kemoterapi alan hastalarda kemoterapi yan etkisi olarak tümör perforasyonu gelişebilir. Bu şekilde gerçekleşen perforasyon durumu engellenemez ya da öngörülemez. Fakat bazı hastalarda ameliyat sırasında da perforasyon gelişebilir. Bu daha çok cerraha ait bir faktör olup çoğunlukla rektum tümörlerinde ve çevreye yapışık, büyük kolon tümörlerinde görülebilir.

Olası risk: Kanser hücreleri karın içine yayılarak hastalığın nüks etmesi için zemin hazırlar. Bazı hastalarda ise geride bariz tümör dokusu kalabilir.

Çözüm: Tümör perforasyonu geliştikten sonra bir çözümü yoktur. En önemli çözüm bu durumun engellenmesidir. Bu aşamada da tecrübe devreye girmektedir.

Bağırsağın iskemik kalması (kanlanmasının bozulması)

Kanserin bulunduğu bağırsağın gerisinde ya da tamamen farklı bir bağırsak bölümünde gelişebilir. Farklı bir bağırsak bölümünde gelişmesi ameliyat sırasında ameliyat bölgesinden bağımsız bir alanda yanlış damarın bağlandığının göstergesidir. Daha önce karın cerrahisi geçirmiş ya da çevre dokulara yapışık büyük tümörü olan bir hastada yeterli tecrübeye sahip olmayan bir cerrah tarafından ameliyatın yapılması halinde gerçekleşebilir.

Kanserli dokunun gerisinde olması ise ya hastada anatomik farklılık olmasına ya da cerrahın bağırsağa giden ve kesmemesi gereken bir damarı kesmesine bağlı olabilir.

Olası risk: Kanlanması azalmış bağırsak fark edilmeden anastomoz yapılırsa ameliyat sonrası kaçak gelişebilir. Ameliyat sırasında fark edilmesi halinde kanlanan bölgeye kadar bağırsak tekrar kesilerek çıkarılmalıdır. Fakat bu kez bağırsak boyu kısalacağından ya sağlıklı bir anastomoz yapılamayabilir ya da bazı hastalarda geçici ya da kalıcı stoma açılması ile sonuçlanabilir.

Çözüm: Kanseri temizlemek kadar geride sağlıklı bağırsak bırakmak da önemlidir. Dolayısıyla bu durumun gelişmesini engellemek için cerrah azami özen göstermelidir. Tüm tedbirlere rağmen iskemi gelişmesi halinde ise sağlıklı bağırsağa ulaşıncaya kadar doku çıkarılması gerekir. Ameliyat laparoskopik/robotik yapılıyorsa açığa geçilmesi de düşünülebilir.

Bağırsağın anastomoz için yetişmemesi

Kanserli dokuyu içeren bağırsak bölümü çıkarıldıktan sonra çoğunlukla geride kalan bağırsaklar tekrar birleştirilir. Kalın bağırsaklar onları besleyen damarlar yoluyla karın arka duvarına bağlı olduğundan her zaman istenilen noktaya rahatlıkla çekilemeyebilir. Hastanın vücut ve kolon yapısı, tümörün yerleşimi nedeniyle çıkarılan bağırsağın uzunluğu, geride kalan sağlıklı bağırsağın kanlanması yeterli olsun diye yapılan ek kesme işlemi bağırsağın anastomoz (birleştirme) için yetişmesini engelleyebilir.

Olası risk: Yetişme problemine bağlı gergin bir anastomoz yapılması halinde anastomoz kaçağı ve buna bağlı sorunlar gelişebilir. Diğer yandan cerrah anastomoz için bağırsağı hiçbir şekilde yetiştiremezse ya da çok gergin bir anastomoz yapmak istemezse normalde planlamadığı halde stoma (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması) açmak zorunda kalabilir.

Çözüm: Kolorektal cerrahide bağırsağın istenilen bölgeye uzanması/yetişmesi için birkaç basamak tanımlanmıştır. Bunlar bazı damarların kesilerek bağırsağın uzatılması, bağırsak damarlarını taşıyan mezenterde gevşetici kesiler yapmak, bağırsağı ince bağırsak mezenteri içinden geçirmek, bağırsağı sağdan çevirerek uzatmak ya da son çare kalın bağırsağı çıkarıp ince bağırsak ile birleştirmek şeklinde yaklaşımlar planlanabilir.

Anastomoz ayrışması

Anastomoz iki bağırsağın birbirine dikilmesi anlamına gelir. Ameliyat sırasında özellikle stapler (özel zımba sistemi) ile yapılan anastomozlarda ayrışma görülebilir. Staplerde üretim hatası olması, cerrahi ekibin stapler sistemini yanlış kullanması, dokuların anastomoz için uygun olmaması ya da sağlıklı anastomoz yapıldığı halde aşırı zorlamaya bağlı anastomoz hattında ayrışma nedeni olabilir.

Olası risk: Fark edilmezse ameliyat sonrası kaçak neredeyse kaçınılmaz olur. Dışkının karın boşluğuna yayılması ve ölümle sonuçlanabilecek ciddi enfeksiyon (sepsis) gelişebilir.

Çözüm: Anastomozdaki ayrışma çok küçük ise dikiş atılabilir. Normalde stoma açılması planlanmıyorsa güvenlik için stoma açılabilir. Büyük bir ayrışma söz konusu ise anastomozun bozulup tekrar uygun şekilde yapılması daha doğru olacaktır.

Sinir hasarı

Bağırsak, idrar yolları, mesane, cinsel organların hissini ve çalışmasını sağlayan sinirler omurilikten çıktıktan sonra orta hattan pelvis her iki yanına ilerler.

Özellikle sol kolon ve rektum kanseri ameliyatı sırasında bu sinirlerin kesilmesi söz konusu olabilir. Kolonu besleyen damarın kesilmesi sırasında, bağırsağın karın arka bölmesinden ayrıştırılması sırasında, pelvis girişinde rektumun serbestlenmesi sırasında ya da üriner organlardan rektumun ayrıştırılması sırasında sinir hasarı gelişebilir.

Olası risk: hastalarda işeyememe ya da idrarını tutamama şeklinde üriner disfonksiyon görülebildiği gibi cinsiyete özgü cinsel sorunlar da gelişebilir. Kadınlarda cinsel ilişki sırasında ağrı, vajinal kuruluk; erkeklerde ise sertleşememe, retrograd ejakülasyon (geriye boşalma) şeklinde cinsel işlev bozukluğu gelişebilir.

Çözüm: sinir hasarı olması halinde tamiri ve böylece fonksiyon bozukluğunu engellemek mümkün değildir. Gelişen fonksiyon bozukluğuna göre üroloji ya da jinekoloji hekimlerinden destek tedavisi alınabilir.

Karında yabancı cisim unutulması (alet unutulması, gazlı bez unutulması)

Uzun süren, birçok karın bölgesinde çalışmayı gerektiren vakalarda ya da ameliyat sırasında beklenmedik bir komplikasyon gelişmesi halinde hızlı müdahale gerektiren vakalarda karın boşluğuna yerleştirilen gazlı bez, steril havlu ya da cerrahi el aletleri karında unutulabilir.

Olası risk: Özellikle gazlı bez, havlu unutulması durumunda karın boşluğunda dirençli, kronik enfeksiyon gelişebilir. Metalik aletlere bağlı kronik karın ağrısı bildirilmiştir.

Çözüm: Cerrahın ameliyatı bitirmeden önce karın boşluğunu kontrol etmesi, ameliyat hemşiresinin ise ameliyat süresince ve ameliyat sonlandırılmadan hemen önce tüm cerrahi ekipmanın sayılarak kontrol etmesi gerekmektedir. Tüm tedbirlere rağmen karında alet unutulduğu fark edilirse hastanın tekrar ameliyata alınarak yabancı cismin çıkarılması gerekir.

Yukarıda değinilen riskler dışında anesteziye bağlı problemler, kalp krizi, hava embolisi, pnömotoraks gibi birçok dahili sorun da gelişebilir. Hastanın vücut yapısı, karın içi anatomisi ve vakanın zorluğuna göre bu tür özellikli ameliyatlarda değişen oranlarda sorunlar yaşanabilmektedir.

Ciddi sorunlara yol açabilecek bu tür komplikasyonların en aza indirgenmesi, gelişmesi halinde sorunsuz çözülmesini sağlamak adına cerrah ve diğer ekip üyeleri hem yüksek tecrübeye sahip olmalı hem de her an azami dikkat göstermelidir.

Rektum kanseri cerrahisi geçiren hastaya kalıcı veya geçici stoma (karın duvarına dışkı torbası bağlama) açılmaktadır. Kalıcı torba açılması önerilen hastaya geçici stoma uygulamak yada stoma açmadan makatı korumak mümkün olmaktadır. Diğer yandan makatın korunup geçici torba açılması planlanan hastalarda da stoma açılmadan operasyon tamamlanır. Bu güncel yaklaşım hastalar tarafından torbasız rektum ameliyatı olarak adlandırılmaktadır.

Rektum ameliyatlarında stoma (torba) niçin uygulanır?

Kalın bağırsağın son kısmı olan rektum alt, orta ve üst olarak üç bölüme ayrılmaktadır. Üst rektum tümörlerinde mezorektum denilen yağlı dokunun kısmen çıkarılması; orta ve alt rektum tümörlerinde tamamen çıkarılması önerilmektedir. Özellikle alt ve orta rektum tümörlerinde uygulanan total mezorektal eksizyon (TME) sonrası anastomoz kaçağı dediğimiz bağırsak dikişlerinde oluşan sızdırmanın daha fazla olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, gerek kaçağı azalttığına inanılması gerekse kaçak olursa daha hafif bulgular gelişir düşüncesiyle TME uygulanan hastalara geçici stoma açılmaktadır.

Alt rektum yerleşimli kanserlerde,

• Makat eksternal (dış) sfinkteri tümör tarafından tutulduysa,
• Tümörün altında dikiş atılacak sağlıklı rektum dokusu kalmıyorsa makatın iptal edilerek kalıcı stoma uygulanması gerekmektedir.

Torbasız rektum ameliyatı hangi durumlarda mümkün olur?

Günümüzde, rektum kanseri ameliyatlarının %10’unda görülen anastomoz kaçağından korumak için hastaya stoma açılması tartışılmaktadır. Hastanın olası risk faktörleri ve ameliyatta anastomozun güvenliği göz önünde bulundurularak bir kısım hastada geçici stoma açılmayabilmektedir. Böylece hasta torbasız olarak hayatına devam edebilecektir.

Son yıllarda, onkolojik cerrahi prensipleri öne sürülerek makatın kapatılarak kalıcı stoma açılmasına dair gelişmeler olmuştur. Tümörün altında en az 5 cm yerine 2 cm rektum dokusu çıkarılması gerekir düşüncesine evrilmiştir. Ayrıca, son aşamada tümörün altında milimetrik farkla da olsa tümörsüz doku görülmesi yeterli kabul edilmiştir. Makat girişine 1 cm mesafede dahi olsa tümörün çevresinde negatiflik sağlanabiliyorsa makat korunabilmektedir. Tümörlü doku dışarı verildikten sonra sağlıklı bağırsak da makat girişine çok yakın mesafeye dikilmektedir. Bu hastalarda makatın korunması mümkün olarak kalıcı torbadan uzaklaşılmakta ve cerrahın tecrübesi dahilinde uygun görürse stoma açmadan ameliyat sonlandırılmaktadır.

Rektum kanserinde modern tedavilerin de katkısıyla eskiye nazaran daha yüksek oranda makat koruyucu cerrahi uygulanmaktadır. Makat koruyucu cerrahi bir anlamda makat kaslarının korunması demektir.

Makat kaslarının görevi ve önemi nedir?

Günlük hayatta makat olarak anılan tıbbi olarak anüs olarak adlandırılan yapı sindirim sisteminde artıkların, dışkının dış ortama boşaltıldığı alandır. Anüste sfinkter dediğimiz halka şeklinde kaslar bulunmaktadır. Dışkının boşaltılması kompleks bir görev olup makat iç ve dış sfinkter kasları ile pelvik kaslar bu aşamada önemli görevler üstlenmektedir.  Normal şartlarda tuvalet pozisyonunda gevşeyerek dışkının boşalmasını sağlayan sfinkter kasları, uygun olmayan ortamlarda kasılarak gaz ya da dışkının çıkmasını engeller. Doğum travması, nörolojik hadiseler ve perianal (hemoroid, anal fissür ve anal fistül) cerrahi gibi durumlarda sfinkter kasları hasar görürse istemsiz gaz ya da dışkı kaçırma olabilir.

Rektum kanseri makat kaslarını etkiler mi?

Rektum ve anal kanal tümörlerinde kanser mukoza dediğimiz iç tabakadan gelişir. Bu kanser dokusu makat içine doğru uzanım göstermeye başlar ve derine ilerlerse anal sfinkter kaslarını tutabilir. Bağırsak kas tabakasının devamı olan internal (iç) sfinkter aşağı yerleşimli birçok hastada, eksternal (dış) sfinkter ise bazı hastalarda tutulmuş olabiliyor. Rektum kanseri cerrahisi planlanan bir hastada da hem dışkılama fonksiyonlarını korumak hem de kanseri ortadan kaldıracak uygun cerrahi yöntemi belirlemek için sfinkter kaslarının fonksiyonlarının tam olup olmadığı ve kanser dokusu tarafından her iki kasın da ayrı ayrı etkilenip etkilenmediği tetkik edilmelidir.

Makat koruyucu cerrahi nasıl gelişmiştir?

1900lü yılların başında rektum kanseri için abdominoperineal rezeksiyon (Miles prosedürü) dediğimiz makatın kapatılarak kalıcı ostomi (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması ve dışkının buradan boşalması) uygulanması şeklinde bir teknik tanımlansa da yıllar içinde makat koruyucu cerrahi daha çok uygulanır oldu. Stapler dediğimiz özel zımba sistemlerinin rektumun pelvis içinde kesilip tümörsüz bağırsakla birleştirilmesini sağlaması bu süreçte önemli rol oynadı. Fakat eski cerrahların tümörün 5cm kadar altına inilmesi gerektiğine dair inanışları ve o dönemde elde ettikleri veriler neticesinde yakın zamana kadar makattan parmakla muayenede tümör makat girişine 5cm mesafede ise makat kapatılarak kalıcı stoma açılması uygulanagelmiştir. Dünya genelinde yeterli deneyimi olmayan merkezlerde bu yöntem hala sıklıkla uygulanıyor olsa da rektum kanseri cerrahisinde özelleşmiş merkezlerde çoğunlukla makat koruyucu cerrahi uygulanmaktadır.

Makat koruyucu cerrahide iç ve dış sfinkter kaslarının korunması gerekli midir?

Ameliyat sırasında iç kas çıkarılması mümkünken dış kasın korunması gerekmektedir. Öyle ki, anal fissür ya da fistül cerrahisinde internal (iç) sfinkteri tedavi amaçlı keseriz. Geride kalan dış kas makatı kapatarak hastanın dışkılama fonksiyonunu sürdürebilmesini sağlar.
Rektum cerrahisinde de tümör tarafından tutulmuş ise iç kası da çıkararak dış kas üzerine bağırsak dikilebilir. Burada önemli olan yanlarda tümör dokusunun kalmamasıdır. Birçok bilimsel çalışmada çevresel cerrahi sınır dediğimiz rektumun yanlarında tümör bırakıldığı takdirde tekrarlama oranlarının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla kanser dokusu iç kası geçip dış kasa doğru ilerlediyse geride tümör kalma riski vardır. Bu riski ortadan kaldırmak için de makatın kalıcı olarak kapatılması gerekebilir. Fakat dış kas etkilenmediyse sadece iç kas çıkarılacak şekilde makat girişine oldukça yakın mesafelere inilerek makat korunabilmekte ve bağırsak anüse dikilerek devamlılığı sağlanabilmektedir.

Her rektum kanserine makat koruyucu cerrahi uygulanabilir mi?

Daha önce de belirtildiği üzere dış kas ve pelvik kaslar tutulmadıysa makat koruyucu cerrahi için dikkat edilmesi gereken diğer kriter kitlenin makat girişine uzaklığıdır. Yine daha önce belirtildiği üzere makat girişine 5cm mesafede yer alan tüm kitlelerde anüsün çıkarılıp kalıcı stoma açılması fikri geçerliliğini yitirmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ve deneyimler göstermiştir ki tümörün altında birkaç milimetre bile sağlam doku çıkarsanız yeterli olmaktadır. Özellikle birçok rektum kanserinde uygulanan ameliyat öncesi (neoadjuvan) radyoterapi sonrası kitlenin alt sınırında tümörün ilerlemediği ve makatı korumak adına kitlenin hemen altından rektumun kesilmesinin doğru olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla günümüzde makat girişine 1-2cm mesafedeki tümörlere dahi intersfinkterik rezeksiyon tekniğiyle makat koruyucu cerrahi uygulanabilmektedir.

Makat koruyucu cerrahi laparoskopik olarak yapılabilir mi?

Rektum kanserinin açık, laparoskopik ya da robotik yöntemle gerçekleştirilmesi mümkündür. Cerrahın tecrübesi, merkezin alt yapısı ve hastanın özellikleri dikkate alınarak doğru yönteme karar verilebilmektedir. Kolon ve rektum kanserlerinde birçok çalışmada etkinliği gösterilmiş laparoskopik (kapalı) yöntemin makat koruyucu cerrahiyi uygulamada kolaylık sağlayabilmektedir. Büyütülmüş ve yakınlaştırılmış görüntü altında özellikle erkek hastalarda karşılaşılan dar pelvis yapısı içinde sfinkter kaslarına kadar inmek mümkün olmaktadır. Benzer özellik robotik cerrahide de bulunmakla birlikte artmış maliyet nedeniyle günümüzde çok yaygın kullanılmamaktadır. Cerrahın konforu dışında robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiye belirgin bir üstünlüğü bulunmamaktadır.

Makat koruyucu cerrahi kararını kim verir?

Tümörün manyetik rezonans (MR) görüntülemesi, gerekirse endoanal ultrason ile değerlendirilmesinde makat koruyucu cerrahiye engel bir durum saptanmaması halinde cerrah ve hasta gelişebilecek tüm durumları konuşarak kararı birlikte verir. Bu süreçte hastanın beklentileri, sosyal yaşamı ve sfinkter kaslarının gücü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Makat koruyucu cerrahi sonrası sorun yaşar mıyım?

Hastanın torbasız (stomasız) bir yaşam sürme isteğini karşılıyorken bir yandan da daha fazla dışkılama problemini yanında getirebilmektedir. Makat koruyucu cerrahi sonrası hastalarda; sık dışkılama, ağrılı dışkılama, gaz ya da dışkı kaçırma ve karın ağrısı gibi sorunlar yaşanabilmektedir. Çok yüksek oranda olmamakla birlikte zaman içinde bir kısım hasta bu şekilde yaşam kalitesinin iyi olmadığını ve stoma ile yaşamak istediğini belirtebilmektedir. Fakat şunu unutmamak gerekir ki: ilk ameliyatta onkolojik açıdan sorun görülmeyerek makat koruyucu cerrahi uygulanan hastanın bir süre sonra stoma ile yaşamayı tercih etmesi mümkün olabilirken kalıcı ostomi uygulanan bir hastanın stoma uyum problemi yaşaması ve bunun üzerine stomadan kurtulmak istemesi mümkün olmamaktadır. Dolayısıyla bazı dışkılama problemlerini beraberinde getirme potansiyeli olsa da makat koruyucu cerrahi, sonradan isteğe bağlı kalıcı ostomi şansı da tanıdığı için uygun hastalarda gerçekleştirilmesi öncelikli olarak düşünülebilir.

Ameliyatsız Rektum Kanseri Tedavisi, günümüzde yaygın kabul görmüş bir tedavi yöntemi olmayıp çok iyi seçilmiş hastalarda deneysel olarak uygulanabileceği bildirilmektedir. Tedavi sonrası tümörün gerilediği fakat kaybolmadığı durumlarda ise rektum cerrahisi mutlaka yapılmalıdır. Ancak, özellikle alt rektum kanserlerinde radyoterapi sonrası kanserli dokunun tam olarak kaybolma ihtimali bulunmaktadır. Radyoterapi alan rektum kanseri hastalarının %20’sinde bu durum yaşanmaktadır. Radyoterapi sonrası kemoterapi alan hastalarda ise bu oran çok daha yüksek görülmektedir.

Rektum kanserinde tanı ve ameliyatsız tedavi

Cerrahın elle muayenesinde, endoskopik incelemede, MR görüntülemede ve/veya PET-CT incelemesinde tümör bulguna rastlanılmadığı durumlarda ameliyat etmeden beklemek ve süreci görmek şeklinde bir yaklaşım son yıllarda tartışılmaktadır.

Tam cevap sağlanmış hastalarda 3-6 ay arayla aynı işlemlerin tekrarlanması önerilmektedir:

• %20-30 oranında hastada takip süresince tümörün tekrar büyümesi, başka organlara yayılımı (metastaz) görülebilmektedir.
• Radyoterapi sonrası ameliyatla tümörün olduğu bölgenin çıkarılması ve çoğu zaman sfinkterin (makat kasları) korunması mümkün olan bir kısım hastada ise tekrar büyüme halinde ya ameliyat edilememe ya da makatı koruyamama durumu yaşanabilmektedir.
• Diğer yandan ameliyatsız tedavi protokolü dahilinde yakın takip altında tutulan ve vücudun herhangi bir bölgesinde kanser ortaya çıkmayan hastalar da bulunmaktadır.

Rektum ameliyatı geçiren hastalarda görülen belirtiler nelerdir?

• Dışkı kaçırma,
• Sık sık dışkılama ihtiyacı,
• Aniden tuvalete gitme ihtiyacı,
• Dışkıyı tam boşaltamama hissi,
• Dışkılama sırasında ağrı,
• İshal-kabızlık atakları,
• Karında şişkinlik gibi belirtiler gelişebiliyor.

Rektum cerrahisi sonrası sık tuvalete çıkmanın tedavisi var mıdır?

Dışkılama sorunu yaşayan hastalarımızda beslenme alışkanlıklarında değişiklik önersek de anlamlı düzelme olmamaktadır. Bu aşamada başvurduğumuz tedavi yöntemleri şunlardır:

• Kabız yapıcı ilaçlar,
• Bağırsak hareketlerini düzenleyici ilaçlar,
• Gaz oluşumunu azaltıcı antibiyotikler,
• Anal enjeksiyon tedavileri,
• Pelvik taban rehabilitasyonu
  • Biofeedback
  • Pelvik taban kas güçlendirme
  • Elektrostimülasyon
• Sakral sinir stimülasyonu

Bu tedavileri tek başına ya da birlikte uygulanmış fakat cevap alınamamış hastalarda kalıcı stoma açılması düşünülebilir.

Karın ameliyatı sonrası laparoskopik (kapalı) kolon veya rektum ameliyatı olabilir. Kalın bağırsak kanserlerinde laparoskopik yöntemin ilk uygulandığı dönemlerde, daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalarda karın içi yapışıklıklar nedeniyle önerilmiyordu. Ancak, bazı cesur ve yetenekli cerrahlar, laparoskopik cerrahi deneyimleri arttıkça başta uygun görülmeyen kolon, rektum kanser vakalarının da laparoskopik olarak ameliyatının mümkün olduğunu ispatladı.

Biz de kliniğimizden yayınladığımız bilimsel çalışmada daha önce karın cerrahisi geçirmiş kolon kanseri hastalarında laparoskopik ameliyatın güvenle uygulanabildiğini ortaya koyduk. Daha önce mide, safra kesesi, safra yolu, karaciğer, dalak, rahim/yumurtalık, kalın bağırsak, apendiks veya pankreas hastalığı nedeniyle açık karın cerrahisi geçirmiş bir hastada saptanan kolon ya da rektum kanseri, tecrübeli cerrahlar tarafından laparoskopik olarak çıkarılabilmektedir. Böylece laparoskopik cerrahinin iyileşme üzerine olumlu etkilerinden faydalanılmaktadır.

Diğer yandan tecrübesiz ellerde, ameliyatlı bir hastaya laparoskopik kolorektal cerrahi girişiminde bulunmak organ yaralanması, kanama, onkolojik cerrahi prensiplerinde bozulma gibi durumlara yol açabilmektedir.

Kolorektal kanser olgularının tanı anında %20-25 kadarında hastalık başka organlara yayılabilmektedir. Benzer şekilde kalın bağırsak kanseri ameliyatı sonrası da uzak organlara yayılım görülebilmektedir. Karaciğer Metastazı, tümörün en sık yayıldığı organdır. Bu yayılım sadece karaciğer ile sınırlı olabileceği gibi akciğer, karın zarı (periton), kemik, böbrek üstü bezi gibi organlarda da metastaz bulunabilir.

Karaciğer metastazı yapmış kolon ve rektum kanserlerinde tedavi

Tecrübeli merkezlerde, multidisipliner onkoloji konseylerinde değerlendirilerek metastatik hastalıkta dahi tedavi başarısı sağlanabilir. Karaciğer metastazı için birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Metastazın gelişim zamanı, metastaz sayısı, karaciğer içinde yerleşim yeri, hastanın genel sağlık durumu, karaciğer sağlığı, önceden kemoterapi almış olması, başka organlarda da metastaz bulunması gibi faktörler göz önünde bulundurularak en uygun tedavi planlanabilir.

Karaciğer metastazında tedavi seçenekleri şunlardır:

• Onkolojik tedavi (Kemoterapi, hedefe yönelik ilaçlar (akıllı ilaç) ya da immünoterapi)
• Metastazın ameliyatla çıkarılması (açık ya da laparoskopik yöntemle metastazın karaciğer içinden çıkarılması)
• Ablazyon (tümörün yakılması)
  • Radyofrekans teknolojisi
  • Mikrodalga teknolojisi
• İntraarteryel embolizasyon (tümörü besleyen damarı anjiografik yöntemle tıkama işlemi)
  • Kemoterapi eşliğinde embolizasyon (TAKE)
  • Radyoaktif partiküller ile embolizasyon (SIRT)
• Stereotaktik radyoterapi

Bu tedavi seçenekleri birlikte ya da ardışık olarak uygulanabilse de en etkilisi karaciğer cerrahisi ile metastazın çıkarılmasıdır.

Günümüzde artmış tecrübe ve gelişmiş teknikler sayesinde daha çok karaciğer metastazı hastasına ameliyat uygulanabilmekte ve hastalıktan kurtulma şansı sağlanabilmektedir. Karaciğer metastazı saptanması halinde tecrübeli cerrahlardan görüş alınması hastalık tedavisinde farklı bir yaklaşım sağlayabilir.

Kalın bağırsak kanserli hastaların %70 kadarında herhangi bir aile hikayesi bulunmazken %10 kadarında kalıtsal genetik bir temel, %20 kadarında ailesel geçiş söz konusudur. Burada kalıtsallık ile ailesel geçiş kavramlarının farklı kavramlar olduğunu vurgulamak gerekmektedir. Kalıtsal olan bireylerde genetik bir bozukluk tanımlanabilirken, ailesel olanlarda tanımlanabilen bir genetik bozukluk olmadığı halde kalın bağırsak kanseri görülür.

Ailede hangi bulgular varsa kolon ve rektum kanseri riskiniz artar?

• Kalın bağırsakta çok sayıda polip olan (>100 adet) akraba (familyal adenomatöz polipozis [FAP]).
  • Sizde de aynı tablo çıkarsa kolon kanseri riski %100
• Riskli polip saptanmış 1. derece akraba (2 kat artmış kanser riski).
• Biri 1.derece akraba olmak üzere en az 3 akrabada (bu kişiler 2 nesilden olmalı: anne-oğul, dayı-yeğen gibi) aşağıdaki kanser türlerinden bir veya birkaçının bulunması.
  • Kalın bağırsak kanseri (%90’a varan risk),
  • Rahim (endometrium) kanseri,
  • Mide kanseri,
  • Yumurtalık (over) kanseri,
  • İdrar yolu kanseri,
  • Mesane kanseri,
  • Meme kanseri,
  • İnce bağırsak kanseri,
  • Pankreas kanseri.
• 50 yaşından önce kolon kanseri tanısı almış akraba varlığı.

Bu kriterler kolon kanserinin genetik ya da ailesel geçişli olduğunu ve sizin de riskinizin arttığını gösterir. Bunların varlığında bir hekime başvurarak gerekli tetkikler yaptırılmalıdır. Ailede hiç kanser olmadığı halde 1.derece akrabanızda (anne, baba, çocuk) kalın bağırsak kanseri saptanırsa sizin de riskiniz 2-3 kat artacağı için tarama yapılması gerekmektedir.

Sık sık idrar yolu enfeksiyonu geçirme ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açan böylesi bir durumda mutlaka ileri araştırma yapılmalıdır. İdrar yolundan dışkı ya da gaz gelmesi ince ya da kalın bağırsağın bir nedenle mesane (idrar torbası) içine boşalıyor olduğunu gösterir. En sık nedeni kalın bağırsağın divertiküler hastalığıdır. Divertikülit (kalın bağırsak divertiküllerinin enfeksiyonu) nedeniyle kalın bağırsak etrafında apse gelişir. Bu apse de çevre dokuları tahrip ederek yapıştığı organa doğru bir tünel oluşmasına yol açar. Divertikülit dışında iltihabi bağırsak hastalığı (Crohn), kolon kanseri, rektum kanseri ya da diğer nadir durumlara bağlı da gelişebilir.

İdrar yolundan dışkı ya da gaz gelen hastalarda tanıyı netleştirmek için bilgisayarlı tomografi, kolonoskopi ya da sistoskopi (mesanenin kamerayla incelenmesi) incelemesi gerekebilir.

Tedavisinde öncelikle enfeksiyonu giderecek ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Fakat bu durumun asıl tedavisi cerrahi girişimdir. Altta yatan hastalığa göre açık ya da laparoskopik yöntemle hastalıklı organın (çoğunlukla kalın bağırsak) çıkarılması gerekmektedir.

Genç Bireylerde Kolorektal Kanser Tanısı

Kolorektal kanser belirtilerinin hastalığa özgü olmaması, ayrıca bireylerin ve hekimlerin kolorektal kanserleri ileri yaş hastalığı olarak kabul etmesi gibi nedenlerle genç bireylerde kolorektal kanser tanısının daha geç-ileri- evrede konabildiğine dair veriler bulunmaktadır.

Genç kolorektal kanser hastalarında yaşam beklentisi konusunda literatürde farklı veriler olsa da yaşlı hastalardan daha kötü olduğu sonucunu destekleyen birçok veri bulunmaktadır. Bu farkın genç hastaların daha ileri evrelerde kolorektal kanser tanısı aldığı gerçeği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Zira genç ve yaşlı hastalar hastalık evresine göre kıyaslandığında gençlerin benzer ya da daha iyi seyrettiği görülmektedir. Dolayısıyla bu veriler de genç bireylerde kolorektal kanser tanısında gecikmenin önüne geçilmesi gerektiğini desteklemektedir.

Genç Bireylerde Kolorektal Kanser Belirtileri

• Dışkıda kan görülmesi ya da makatta kan gelmesi,
• Dışkılama alışkanlığında değişiklik,
• Dışkıda incelme,
• Dışkının tam boşalmadığı hissi,
• Yorgunluk,
• Kilo kaybı,
• Karın ağrısı.

Bireylerin, bu gibi belirtileri gözlemlemeleri durumunda zaman kaybetmeden bir genel cerrah ya da gastroenteroloğa başvurması tavsiye edilir. Öte yandan, hekimlerin de gençlerde de kolorektal kanser gelişebildiği gerçeğini gözeterek ileri tetkikleri uygulaması gerekmektedir.

Divertikülit hastalarında hangi durumlarda ameliyat uygulanır?

• Perforasyon (bağırsağın delinmesi)
• Boşaltılamayan apse varlığı
• İlaç tedavisine rağmen hastanın durumunun kötüleşmesi
• Fistül oluşması (iki organ ya da yapı arasında anormal bağlantı). En sık mesane ile kalın bağırsak arasında olur. Ayrıca rahim, vajen, bağırsak ya da cilde fistül de görülebilir.
• Kalın bağırsak striktürü (daralması) olabilir.

Divertikülit hastalarında uygulanabilecek ameliyatlar nedir?

• Laparoskopik lavaj: karnın yıkanarak iltihabın temizlenmesi, bağırsağın yerinde bırakılması
• İltihaplı bağırsağın çıkarılıp stoma açılması (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılarak dışkının bir torbaya boşaltılması)
• İltihaplı, daralmış ya da fistül olan bağırsağın çıkarılıp sağlam kısımların birleştirilmesidir.

Özetle, divertikülit olan kişilerde doğru zamanda, doğru ameliyatın uygulanması önemli olup tecrübeli hekimlere başvurmanız hayat kaliteniz açısından da önemlidir.

En yaygın anal fistül tedavisi fistül hattının açılması anlamına gelen fistülotomi ameliyatıdır. Fakat bu ameliyatta sfinkter kaslarının belli oranda feda edilmesi söz konusudur. Basit (alçak) fistüllerde ciddi yan etki olmadan başarı sağlayabilir. Fakat yüksek fistüllerde uygulanması halinde gaz ve/veya dışkı tutamama ile sonuçlanabilir.

Anal fistül tedavisinde; gaz, dışkı kaçırma yaşanmaması adına birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır:

• Lazer ile fistül tedavisi: özellikle yüksek yerleşimli transsfinkterik fistüllerde etkili olmaktadır. Genel olarak başarı oranı %50 civarındadır
• Endorektal ilerletme flebi: Rektumdan bağırsak duvarının havalandırılarak fistül iç ağzının örtülmesi şeklindeki ameliyattır. Makat kasları kesilmeksizin fistül tamiri olanağı sağlar. Başarı oranı %70-80 olarak bildirilmektedir.
• LIFT tekniği: iç ve dış kaslar arasından girilerek fistül hattının bağlanması işlemidir. Başarı oranı %50 civarındadır.
• VAAFT tekniği: Fistül traktı içinden çok ince bir kamera sistemiyle girilerek hattın dağlanmasını içeren bir ameliyattır.
• Doku yapıştırıcı uygulaması: Fistül hattını özel doku yapıştırıcılar uygulanarak kapatılma girişimidir. Çok düşük başarı oranları nedeniyle kullanılmamaktadır
• Fistül tıkacı (plug): fistül hattını bazı dolgu maddeleri ile doldurma girişimidir. Benzer şekilde düşük başarı oranları nedeniyle kullanılmamaktadır.

Tanımlanmış bu yöntemlerin uygun hastalarda birlikte kullanımı başarı oranlarını arttırabilmektedir. Hangi yöntemin uygulanacağını fistülün özelliği, hastanın sfinkter yapısı, beklentileri ve belki de en önemlisi cerrahın birikimi belirlemektedir.

Kliniğimizde bir süredir stoma açılmış hastalarda anastomozun sorunsuz iyileştiği görüldüğü takdirde ameliyatın ardından 10-12 gün içinde stoma kapatılması uygulamaktayız. Böylece rektum kanseri hastalarımız çok kısa süre içinde stomasız bir yaşama dönüş yapabilmekteler. Onkolojik tedavi süreçlerinde de herhangi bir gecikme olmamaktadır.

Kolon ve rektum kanseri tanısı almış hastalarda beslenme ciddi oranda bozulmadığından fiziksel durumları pek etkilenmese de ameliyat sonrası komplikasyonların daha fazla görülüyor olması hastaların ameliyat öncesi ciddi bir şekilde hazırlanmasını zorunlu kılmaktadır. Gerek bilimsel verilerden gerekse tecrübelerden biliyoruz ki tam anlamıyla hazır olmayan bir hastaya kanser cerrahisi uygulanması ameliyatın başarısını düşürebilir ve ameliyattan sonra komplikasyon ve ölüm gibi sorunların artmasına yol açabilir.

Kolorektal kanser ameliyatlarına hazırlıkta temel basamaklar aşağıda özetlenmiştir

• Hasta bilgilendirme
  • Ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve sonrasında gelişebilecek tüm durumlar hakkında ilgili anestezi ve cerrahi ekibi tarafından ayrıntılı bilgi verilmelidir.
  • Hastanın fiziksel ve psikolojik hazır olma hali için en önemli aşamalardan biridir.
• Sigara bırakılması
  • 4-8 hafta önce bırakılması idealdir. Ameliyat gününe 4-8 haftadan daha kısa süre kalmış olsa da bırakılması önerilir.
• Alkol bırakılması
  • 4 hafta kadar önce bırakılması önerilir. Daha kısa süreli bırakma da fayda sağlar.
• Anemi (kansızlık) düzeltilmesi
  • Kan takılması ya da demir serumu verilerek düzeltilmesi
  • Ameliyattan 10 gün kadar önce derim serumu takılmasının olumlu sonuçları bilimsel verilerle gösterilmiştir.
• Beslenme (özel beslenme ürünü başlanması)
  • Gerek görüldüğünde 7-10 gün kadar özel ürün tüketilmesi önerilir.
  • Tüm hastalara ameliyata kadar lif ve protein ağırlıklı beslenme önerilir. Şeker ve yağdan uzak durulması önemlidir.
• Stoma eğitimi (kolorektal kanserlerde)
  • Kolon ya da rektum kanseri cerrahisi planlanan ve dolayısıyla ostomi açılması gerekebilecek hastalara stoma hemşiresi ya da kolorektal cerrah tarafından stoma hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli ve karın duvarında uygun bölgeye işaretleme yapılmalıdır.
• Kolon temizliği
  • Ameliyat öncesi cerrahın tercihine göre uygulanabilir. Bilimsel literatürde kolon temizliği ile ilgili net bir görüş bulunmamaktadır. Son yıllarda ameliyat öncesi bağırsağın özel çözeltiler ve lavman ile temizlenmesinin ve ağızdan antibiyotik uygulanmasının enfeksiyon oranları üzerine olumlu etkisi olabileceğine dair veriler yayınlanmıştır. Bağırsak temizliği yapılmasının laparoskopik ya da robotik cerrahi uygulanacak hastalarda ameliyatı kolaylaştırıcı etkisi olabileceğinden birçok ekip ameliyat öncesi bağırsak temizliği uygulamaktadır.
• Pıhtı (emboli) riskine karşı tedbirler
  • Kanser cerrahisi öncesi ve sonrası her hastaya varis çorabı ve kan sulandırıcı iğne uygulanmalıdır. Ameliyat sonrası 3 hafta boyunca bu tedbirlerin devam ettirilmesi önerilmektedir.
• Psikolojik destek
  • Psikoonkoloji ile ilgilenen psikiyatrist tarafından değerlendirme önerilmektedir. Kanser tanısı almış bireylerin fiziksel sağlıkları kadar ruhsal sağlıkları da önemli olduğundan tedavi uyumunu ve başarısını arttırmak amacıyla psikiyatrik / psikolojik destek alınması katkı sağlamaktadır.