Rektovajinal fistül nedir?

Rektovajinal fistül, rektum dediğimiz kalın bağırsağın son bölümü ile vajina arasında bir tünel, kanal oluşmasıdır. Bu tünel vasıtasıyla gaz ve dışkı vajinadan gelir. Yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi ve tedavi başarı oranlarının düşük olması nedeniyle önemli bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir.

Neden olur?

En sık nedeni doğum travmasıdır. Vakaların neredeyse %85 kadarında doğum sırasında meydana gelen yaralanmalar sorumlu tutulmaktadır. Bunun dışında geçirilmiş cerrahiler de rektovajinal fistüle neden olabilir. Rektum cerrahisi, pelvik taban cerrahisi, hemoroid cerrahisi ya da lokal tümör eksizyonu gibi ameliyatlardan sonra rektovajinal fistül görülmektedir. Zorlu cinsel ilişki sonrası ya da yabancı cisimlerle cinsel ilişki fistül oluşumuna yol açabilir.

Rektum tümörü ya da jinekolojik tümörlerin gerek kendileri gerekse uygulanan radyoterapiye ikincil olarak rektovajinal fistül gelişmesi mümkündür.
Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları ya da bartolin apsesi gibi iltihabi durumlar da fistül oluşumunda rol oynayabilir.

Rektovajinal fistül nasıl anlaşılır, belirtileri nedir?

En sık belirtisi vajinadan normal zamanda ya da dışkılama sırasında gaz ve/veya dışkı parçacıkları gelmesidir. Bazı hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ya da vajinal enfeksiyon gelişmesi üzerine altta yatan nedenin rektovajinal fistül olduğu anlaşılabilir.

Muayenesi nasıl olur?

Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi yakınması ile başvuran bir hastada ayrıntılı bir tıbbi geçmiş sorgulaması sonrası muayeneye geçilir. Jinekolojik muayene pozisyonunda, sol yan tarafına uzanmış şekilde ya da diz dirsek (secde) pozisyonu dediğimiz pozisyonda muayene yapılabilir. Muayenede anüsten parmak yardımıyla fistül hattı hissedilmeye çalışılabilir. Aynı zamanda vajina tarafından da fistül ağzı hissedilmeye çalışabilir.

Fistülden şüphelenilen durumlarda muayene ve bir yandan da tanı yöntemi olarak gazlı bez-boya yöntemi kullanılabilir. Vajinaya nemli gazlı bez nazik bir şekilde yerleştirildikten sonra hasta yan yatırılır. Anüsten betadin ya da metilen mavisi verilerek vajinadaki gazlı beze bulaş olup olmadığı kontrol edilebilir. Bu muayene sırasında kafa karışıklığına yol açmamak için boyalı sıvının anüs dışından vajen tarafına sızması engellenmelidir. 1-2 dakika sonra vajinadaki gazlı bez çıkarılır. Anüsten verilen maddenin rengi gazlı bez üzerinde görülürse raktovajinal fistül tanısı konabilir. Fakat hastada fistül olduğu halde boyalı sıvı bulaşı olmayabileceği unutulmamalıdır.

Tanısı nasıl konur?

Yukarıda bahsedilen yöntemle tanı koymak mümkün olsa da rektovajinal fistül için en iyi tanı yöntemi pelvik MR çekimidir. Pelvik MR’da fistülün seviyesi, seyri, eşlik eden apse olup olmadığı, sfinkterleri etkileyip etkilemediği gibi bulgular gözden geçirilir.

Rektovajinal fistül kendiliğinden geçer mi?

Bir kısım hastada fistül kendiliğinden iyileşir. Fistülün hangi nedenle geliştiğine göre kendiliğinden iyileşme oranları değişmektedir. Yüksek miktarda rektovajinal fistül hastası gören kliniklerden yapılan analizlerde hastaların %20 kadarında ameliyatsız tedavi uygulanabileceği belirtilmiştir. Ameliyatsız beklenen hastaların %50 kadarında iyileşme görülmüş. Dolayısıyla bu verilerden tüm rektovajinal fistül olgularının sadece %10 kadarında kendiliğinden iyileşme olacağı söylenebilir.

Tedavisi nasıl olur?

Rektovajinal fistülün asıl tedavisi cerrahidir. Kolorektal cerrah tarafından gerçekleştirilecek uygun bir cerrahi ile sorun ortadan kaldırılabilir.

Tedavi edilmezse ne olur?

Fistül tedavi edilmediği takdirde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, vajinit, ağrılı cinsel ilişki, perinede (vajen ve makat girişi) pişik gibi bulgular gelişebilir. Çok nadiren de olsa uzun yıllar sonrasında fistül zemininde kanser gelişebilir.

Rektovajinal fistül ameliyatı

Rektovajinal fistül tedavisi için birkaç teknik tanımlanmıştır.

Bunlardan ilki kolonoskopik olarak OTSC denen şeklen ayı kapanını andıran özel bir zımbanın fistülü kapatacak şekilde uygulanmasıdır. Bu zımba haftalar içinde makat yoluyla atılır. Başarı oranı %40 kadar bildirilmiştir.

Anal fistüllerde de denenen fistül tıkaçları rektovajinal fistüller için de denenebilir. Özel üretim bir tıkacın fistülü dolduracak şekilde vajinadan bağırsağa doğru uzatılması şeklinde uygulanır. Başarı oranı %20-30 kadar bildirilmiştir.

Fibrin glue denen özel doku yapıştırıcılar ile rektovajinal fistülün iyileştirilmesi denenmiş olsa da %30 kadar olguda başarı sağlanmıştır.

Özellikle Crohn hastalığına bağlı rektovajinal fistüllerde kök hücre tedavisi denenmiş ve %27 kadar olguda iyileşme gözlenmiş.

Bu lokal tedavilerden başka birçok cerrahi yöntem tanımlanmıştır. Ameliyatta yaklaşım bölgesine göre bu yöntemleri 4 farklı şekilde tanımlayabiliriz. Transperineal (vajina ile anüs arasından girilerek), transvajinal (vajina tarafından), transanal (anüs tarafından) ve abdominal (karından girilerek) yöntemler olarak sıralanabilir. Tüm yaklaşımlarda amaç fistülü ortadan kaldırmak olsa da teknikler farklılık göstermektedir.

Martius flep tekniği idrar yolu ile vajina arasındaki fistülleri tamirinde kullanılan ve araya bulbokavernöz kasın flep, dolgu maddesi olarak kullanıldığı yöntem olarak tanımlanmıştır. Sonrasında rektovajinal fistüller için modifiye Martius flep tekniği tanımlanmıştır. Modifiye Martius flep tekniğinde vajina ile anüs arasındaki perineal deriden kesi yapılarak rektum ve vajina arasından dokular ayrıştırılır. Fistül hattı ortaya konduktan sonra her iki tarafından dikilir ve ortasından kesilerek fistül bölünmüş olur. Sonrasında genellikle sol labium majustan (dış dudaklar) diklemesine bir kesi yapılarak cilt altı yağ dokusu damar yapısı bozulmadan serbestlenir. Derinden yapılan bir kesi ile bu yağ flebi rektum ile vajina arasına fistülü ayrıştıracak şekilde serilerek tespit edilir. Son aşamada bu alana dren konarak açılan kesiler emilebilir dikiş ile kapatılır. Hem perinede hem de dış dudaklar üzerinde kesi bulunur. İyileşme oranı %65-100 arasında bildirilmiştir.

Gracilis kasının flep olarak kullanıldığı yöntemde Martius flebe benzer şekilde dokular hazırlandıktan sonra flep olarak grasilis kası kullanılır. grasilis kası dize kadar uzanan ince, uzun bir kastır. Uylukta yapılan kesiler ile bu kas alt kısımları serbestlenip kesilir. Ardından deri altından geçirilerek rektum ile vajina arasındaki boşluğa serilir ve tespit edilir. Kesi yerleri dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Endorektal ilerletme flebi anal yoldan uygulanan bir yöntemdir. Hasta tercihen prone jack-knife (yüz üstü ve bacaklar kırık) pozisyona alınr. Fistğl hattı ortaya konduktan sonra anal fistüllerde uygulandığına benzer şekilde rektumdan vajinaya uzanan fistül hattı mümkün olduğunca kas dokusuna zarar vermeksizin tamamen çıkarılır. Rektum duvarı 4-5cm kadar yukarı doğru kaldırılır. Kaldırıla duvarda mukoza ve submukoza olmalıdır. Cerrahın tercihine göre bir miktar kas dokusu bulunabilir. Hatta tüm rektum duvarını kaldırmak da mümkündür. Kaldırılan flep geniş tabanlı bir V şeklinde ya da U şeklinde olabilir. Hazırlanan flebin dentate çizgi denilen hattın altına gerginliksiz dikilebilecek hale gelmesi gerekmektedir. Bu aşamada fistülün çıkarıldığı alan geç emilen dikişlerle sıkıca kapatılır. Ardından hazırlanmış olan flep anüs mukozasına emilebilir dikişlerle nizami olarak dikilir. Bu yöntemde hastada dışarıdan görülen bir kesi bulunmamaktadır. Fistülün iyileşme oranı %42-%78 gibi geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Başarı oranlarına flebin gerginliği, dokunun iskemik olup olmadığı, fistülün gelişme nedeni, hastada ek hastalık olup olmaması gibi faktörler etkili olmaktadır.

Klasik fistül cerrahisinde yapıldığı gibi fistüle ulaşıncaya kadar tüm kasların kesilmesi de düşünülebilir. Kaslar kesilip fistül ortaya konduktan sonra fistül dokusu ortadan kaldırılır. Sfinkter kasları cerrahın tercihine göre emilen ya da emilmeyen dikişlerle birbirine tekrar dikilerek tamir edilebilir. Rektum ve vajina tarafında mukoza tamirleri yapıldıktan sonra cilt de dikilerek ameliyat sonlandırılır. İyileşme oranları %78-100 olarak bildirilmiştir. Doğum yaralanması olan hastalarda yapılan sfinkter tamirlerinde zaman içinde tamirin etkinliğini kaybettiği bildirildiğinden bu hastalarda da sfinkter fonksiyon kaybı gelişme ihtimali akılda tutulmalıdır.

Yüksek yerleşimli fistüllerde genellikle karından yaklaşım tercih edilir. Açık, laparoskopik ya da robotik teknik uygulanabilir. Temel prensip fistüle yol açan dokunun ortadan kaldırılması, vajina tarafının dikilmesi şeklindedir. Fistüle sebep olan dokunun ortadan kaldırılması genellikle ince bağırsak, kolon ya da rektumda anastomoz gerektiren bir girişimdir. Dolayısıyla kaçak gelişip tekrar fistül ola ihtimali bulunmaktadır. Bunu engellemek adına vajen ile dokular arasına omentum dediğimiz karın içi yağlı doku serilerek tedbir alınmaya çalışılır. Başarı oranları %50 civarında bildirilmiştir.

Cerrah dokuların özellikleri, fistülün makata mı yakın yoksa üstte yerleşen bir fistül mü, aktif enfeksiyon var mı, fistülün gelişim sebebi gibi faktörlere bakarak ve kişisel olarak en alışık olduğu, dolayısıyla en başarılı olduğu yöntemi uygulayacaktır.

Tedavisinde torba açılır mı?

Rektovajinal fistül tedavisinde stoma açılması her aşamada düşünülebilecek bir yaklaşımdır. Rektum cerrahisi sonrası gelişen fistüllerde ilk ameliyatta açılmış bir stoma varsa kendiliğinden iyileşmenin olabildiği görülmüştür. İlk aşamada stoma açılmamış bir rektum cerrahisi sonrası rektovajinal fistül gelişmesi durumunda ileostomi ya da tercihen kolostomi şeklinde stoma açılması kendiliğinden iyileşmeyi sağlayabilir.

Bunun dışında yukarıda bahsi geçen yöntemleri uygulayan bir cerrah ek olarak stoma açma kararı verebilir. Burada amaç ameliyat bölgesinin kuru ve temiz kalması, böylece iyileşme oranlarını arttırmaktır. Bu kararı verirken stoma açılmasının sağlayacağı fayda ile stomanın hastada oluşturacağı psikolojik etkile karşılaştırılmalı ve hasta bazında karar verilmelidir.

Rektovajinal fistül ameliyatı ne kadar sürer?

Ameliyatın süresini uygulanacak teknik, cerrahın bu alandaki tecrübesi ve el alışkanlığı, hastada obezite olup olmadığı, varsa önceki cerrahilere bağlı fibrozis varlığı gibi faktörler belirlemekle birlikte 20dk ile 180dk arasında sürebileceği söylenebilir.