Rektum kanserinde makat koruyucu cerrahi nedir?

Rektum kanserinde modern tedavilerin de katkısıyla eskiye nazaran daha yüksek oranda makat koruyucu cerrahi uygulanmaktadır. Makat koruyucu cerrahi bir anlamda makat kaslarının korunması demektir.

Makat kaslarının görevi ve önemi nedir?

Günlük hayatta makat olarak anılan tıbbi olarak anüs olarak adlandırılan yapı sindirim sisteminde artıkların, dışkının dış ortama boşaltıldığı alandır. Anüste sfinkter dediğimiz halka şeklinde kaslar bulunmaktadır. Dışkının boşaltılması kompleks bir görev olup makat iç ve dış sfinkter kasları ile pelvik kaslar bu aşamada önemli görevler üstlenmektedir.  Normal şartlarda tuvalet pozisyonunda gevşeyerek dışkının boşalmasını sağlayan sfinkter kasları, uygun olmayan ortamlarda kasılarak gaz ya da dışkının çıkmasını engeller. Doğum travması, nörolojik hadiseler ve perianal (hemoroid, anal fissür ve anal fistül) cerrahi gibi durumlarda sfinkter kasları hasar görürse istemsiz gaz ya da dışkı kaçırma olabilir.

Rektum kanseri makat kaslarını etkiler mi?

Rektum ve anal kanal tümörlerinde kanser mukoza dediğimiz iç tabakadan gelişir. Bu kanser dokusu makat içine doğru uzanım göstermeye başlar ve derine ilerlerse anal sfinkter kaslarını tutabilir. Bağırsak kas tabakasının devamı olan internal (iç) sfinkter aşağı yerleşimli birçok hastada, eksternal (dış) sfinkter ise bazı hastalarda tutulmuş olabiliyor. Rektum kanseri cerrahisi planlanan bir hastada da hem dışkılama fonksiyonlarını korumak hem de kanseri ortadan kaldıracak uygun cerrahi yöntemi belirlemek için sfinkter kaslarının fonksiyonlarının tam olup olmadığı ve kanser dokusu tarafından her iki kasın da ayrı ayrı etkilenip etkilenmediği tetkik edilmelidir.

Makat koruyucu cerrahi nasıl gelişmiştir?

1900lü yılların başında rektum kanseri için abdominoperineal rezeksiyon (Miles prosedürü) dediğimiz makatın kapatılarak kalıcı ostomi (bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması ve dışkının buradan boşalması) uygulanması şeklinde bir teknik tanımlansa da yıllar içinde makat koruyucu cerrahi daha çok uygulanır oldu. Stapler dediğimiz özel zımba sistemlerinin rektumun pelvis içinde kesilip tümörsüz bağırsakla birleştirilmesini sağlaması bu süreçte önemli rol oynadı. Fakat eski cerrahların tümörün 5cm kadar altına inilmesi gerektiğine dair inanışları ve o dönemde elde ettikleri veriler neticesinde yakın zamana kadar makattan parmakla muayenede tümör makat girişine 5cm mesafede ise makat kapatılarak kalıcı stoma açılması uygulanagelmiştir. Dünya genelinde yeterli deneyimi olmayan merkezlerde bu yöntem hala sıklıkla uygulanıyor olsa da rektum kanseri cerrahisinde özelleşmiş merkezlerde çoğunlukla makat koruyucu cerrahi uygulanmaktadır.

Makat koruyucu cerrahide iç ve dış sfinkter kaslarının korunması gerekli midir?

Ameliyat sırasında iç kas çıkarılması mümkünken dış kasın korunması gerekmektedir. Öyle ki, anal fissür ya da fistül cerrahisinde internal (iç) sfinkteri tedavi amaçlı keseriz. Geride kalan dış kas makatı kapatarak hastanın dışkılama fonksiyonunu sürdürebilmesini sağlar.
Rektum cerrahisinde de tümör tarafından tutulmuş ise iç kası da çıkararak dış kas üzerine bağırsak dikilebilir. Burada önemli olan yanlarda tümör dokusunun kalmamasıdır. Birçok bilimsel çalışmada çevresel cerrahi sınır dediğimiz rektumun yanlarında tümör bırakıldığı takdirde tekrarlama oranlarının oldukça yüksek olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla kanser dokusu iç kası geçip dış kasa doğru ilerlediyse geride tümör kalma riski vardır. Bu riski ortadan kaldırmak için de makatın kalıcı olarak kapatılması gerekebilir. Fakat dış kas etkilenmediyse sadece iç kas çıkarılacak şekilde makat girişine oldukça yakın mesafelere inilerek makat korunabilmekte ve bağırsak anüse dikilerek devamlılığı sağlanabilmektedir.

Her rektum kanserine makat koruyucu cerrahi uygulanabilir mi?

Daha önce de belirtildiği üzere dış kas ve pelvik kaslar tutulmadıysa makat koruyucu cerrahi için dikkat edilmesi gereken diğer kriter kitlenin makat girişine uzaklığıdır. Yine daha önce belirtildiği üzere makat girişine 5cm mesafede yer alan tüm kitlelerde anüsün çıkarılıp kalıcı stoma açılması fikri geçerliliğini yitirmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ve deneyimler göstermiştir ki tümörün altında birkaç milimetre bile sağlam doku çıkarsanız yeterli olmaktadır. Özellikle birçok rektum kanserinde uygulanan ameliyat öncesi (neoadjuvan) radyoterapi sonrası kitlenin alt sınırında tümörün ilerlemediği ve makatı korumak adına kitlenin hemen altından rektumun kesilmesinin doğru olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla günümüzde makat girişine 1-2cm mesafedeki tümörlere dahi intersfinkterik rezeksiyon tekniğiyle makat koruyucu cerrahi uygulanabilmektedir.

Makat koruyucu cerrahi laparoskopik olarak yapılabilir mi?

Rektum kanserinin açık, laparoskopik ya da robotik yöntemle gerçekleştirilmesi mümkündür. Cerrahın tecrübesi, merkezin alt yapısı ve hastanın özellikleri dikkate alınarak doğru yönteme karar verilebilmektedir. Kolon ve rektum kanserlerinde birçok çalışmada etkinliği gösterilmiş laparoskopik (kapalı) yöntemin makat koruyucu cerrahiyi uygulamada kolaylık sağlayabilmektedir. Büyütülmüş ve yakınlaştırılmış görüntü altında özellikle erkek hastalarda karşılaşılan dar pelvis yapısı içinde sfinkter kaslarına kadar inmek mümkün olmaktadır. Benzer özellik robotik cerrahide de bulunmakla birlikte artmış maliyet nedeniyle günümüzde çok yaygın kullanılmamaktadır. Cerrahın konforu dışında robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiye belirgin bir üstünlüğü bulunmamaktadır.

Makat koruyucu cerrahi kararını kim verir?

Tümörün manyetik rezonans (MR) görüntülemesi, gerekirse endoanal ultrason ile değerlendirilmesinde makat koruyucu cerrahiye engel bir durum saptanmaması halinde cerrah ve hasta gelişebilecek tüm durumları konuşarak kararı birlikte verir. Bu süreçte hastanın beklentileri, sosyal yaşamı ve sfinkter kaslarının gücü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

Makat koruyucu cerrahi sonrası sorun yaşar mıyım?

Hastanın torbasız (stomasız) bir yaşam sürme isteğini karşılıyorken bir yandan da daha fazla dışkılama problemini yanında getirebilmektedir. Makat koruyucu cerrahi sonrası hastalarda; sık dışkılama, ağrılı dışkılama, gaz ya da dışkı kaçırma ve karın ağrısı gibi sorunlar yaşanabilmektedir. Çok yüksek oranda olmamakla birlikte zaman içinde bir kısım hasta bu şekilde yaşam kalitesinin iyi olmadığını ve stoma ile yaşamak istediğini belirtebilmektedir. Fakat şunu unutmamak gerekir ki: ilk ameliyatta onkolojik açıdan sorun görülmeyerek makat koruyucu cerrahi uygulanan hastanın bir süre sonra stoma ile yaşamayı tercih etmesi mümkün olabilirken kalıcı ostomi uygulanan bir hastanın stoma uyum problemi yaşaması ve bunun üzerine stomadan kurtulmak istemesi mümkün olmamaktadır. Dolayısıyla bazı dışkılama problemlerini beraberinde getirme potansiyeli olsa da makat koruyucu cerrahi, sonradan isteğe bağlı kalıcı ostomi şansı da tanıdığı için uygun hastalarda gerçekleştirilmesi öncelikli olarak düşünülebilir.