Mide kanseri günümüzde ciddi bir sağlık problemidir. Ameliyat uygun görülen hastaların ciddi bir hazırlık sürecinden geçmesi ve ameliyatın da onkolojik cerrahi prensiplere uygun şekilde ve titizlikle yapılması gerekmektedir. Bu yazıda mide kanseri ameliyatı öncesi ve sırasında yapılanlara dair ayrıntılara ulaşabilirsiniz. Mide kanseri risk faktörleri, belirtileri, tanı araçları ve evreleme gibi konularda bilgi edinmek için Mide Kanseri uzmanlık alanına geçiş yapabilirsiniz.

Mide kanseri ameliyatı öncesi hazırlık gerekir mi?

Ameliyat öncesi hazırlık; günler öncesi hazırlık ve ameliyat günü hazırlık olarak ayrılabilir. Mide kanseri hastalarına tanı konduktan ya da ameliyat kararı aldıktan sonra beslenme durumları gözden geçirilerek gerekirse beslenme ürünleri uygulanmalıdır. Demir eksikliği olan hastalara demir serumu verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Günler öncesinden uygulanması gerekenlerle ilgili daha fazla bilgiye Mide Kanseri Ameliyatına Hazırlık Nasıldır? bölümüne ulaşabilirsiniz. Hastalarda kansızlık varsa ameliyattan hemen önce eritrosit süspansiyonu uygulanarak kan değerleri normale getirilmelidir. Son olarak, hasta ameliyata inmeden önce uygun boyda varis çorabı giydirilmeli ve antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

Ameliyat masasında yapılması gerekenler nedir?

Hasta ameliyat masasına alındığında hasta bilgileri doğrulanmalıdır. Ardından anestezi ekibi tarafından gerekli hazırlıklar ve uyutulma süreci gerçekleştirilir. Cerrahi ekibi hastaya idrar sondası takar. Karın bölgesinde yoğun kıllanma varsa tıraş makinesi ile nazikçe tıraşı yapılır. Cerrahın isteğine göre hastaya pozisyon verilerek bası bölgelerine tampon materyaller yerleştirilir. Ameliyat bölgesi özel solüsyonla temizlenerek steril örtüler örtülür ve hasta ameliyat için hazır hale gelmiş olur.

Laparoskopik mide kanseri ameliyatı mümkün mü?

Mide kanseri ameliyatı açık, laparoskopik ya da robotik olarak gerçekleştirilebilir. Tümörün yerleşim yeri, çevre organlarla ilişkisi, hastanın vücut yapısı ve en önemlisi cerrahın tecrübesine göre ameliyatın yapılış şekline karar verilir. Fakat ameliyat açık olarak planlansa bile mide kanseri nedeniyle ameliyata alınan tüm hastalara tanısal laparoskopi önerilmektedir. Modern görüntüleme yöntemlerine rağmen kanser hücrelerinin peritona (karın zarına) yayılımı ameliyat öncesi saptanamayabilir. Laparoskopik olarak yani küçük bir delikten karna girilerek kamera yardımıyla karnın incelenmesi sonucu kanserin karın zarına yayılım yapıp yapmadığı anlaşılabilir. Karın zarında şüpheli tutulum olan hastalarda emin olmak adına ameliyat esnasında hızlı (frozen) inceleme ile patoloji uzmanı cerrahın aldığı periton örneğini inceler. Peritonda metastaz varsa operasyon sonlandırılır; metastaz yoksa cerrah ister laparoskopik olarak ister açık olarak ameliyata devam eder. Belli bir tecrübeye sahip cerrahlar tarafından yapıldığı takdirde onkolojik cerrahi prensipleri açısından laparoskopik (kapalı) mide kanseri ameliyatı açık ameliyat kadar başarılı sonuçlar vermektedir.

Mide kanseri ameliyatında hangi organ ya da yapılar çıkarılır?

Kanserli doku etraf organ ya da yapılara yapışmamış bile olsa midenin ilgili bölümü, çevre lenf bezleri, omentum ve safra kesesi çıkarılmalıdır.

Mide kanserinde midenin ne kadarı alınır sorusuna sıklıkla maruz kalırız. Tümör midenin pilor, antrum bölgelerinde ya da korpus dediğimiz gövde bölgesinin alt yarısında yer alıyorsa tümörün 5cm üzerinden kesmek şartıyla midenin %75-85 kadar bir bölümü çıkarılır. Bu ameliyata subtotal gastrektomi denir. Tümörün kardia, fundus ya da korpus üst yarısında yerleşmesi halinde ise midenin tamamının alınması, hatta bir miktar yemek borusu da çıkarılması gerekebilir. Bu ameliyata da total gastrektomi denir.

Midenin devamı niteliğinde olan ve damarların etrafında yerleşmiş yağ dokusundan oluşan yapıya omentum denir. Mide tümörlerinde omentum içine hem direkt olarak hem de lenf yoluyla tümör yayılımı olabileceğinden omentumun çıkarılması önerilir. Ameliyat sırasında omentumun kalın bağırsak ve dalak ile olan bağları ayrıştırılarak mide üzerinde bırakılır.

Mide kanseri cerrahisinde en önemli basamak lenf bezi diseksiyonudur. Mideyi besleyen atardamarların etrafında yerleşen ve normalde herkeste bulunan lenf bezleri tümörlü hücreler tarafından işgal edilmiş olabilir. Dolayısıyla etkin bir cerrahi için bu lenf bezlerinin temizlenmesi gerekir. Lenf bezi diseksiyonunda önemli iki teknik ayrıntı vardır. İlki damarların bağlanması ikincisi derin temizlik yapılması. Lenf bezlerini temizlemek adına mide çevresindeki bazı damarların bağlanması bazı damarların ise korunarak üzerindeki lenflerin temizlenmesi gerekir. Bu aşamada yapılacak bir hata istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Derin temizlik konusunda ise özellikle Japon cerrahların ortaya koyduğu D2 diseksiyon tekniğinden bahsetmek gerekir.  Bu teknikte sadece midenin hemen çevresindeki lenf bezlerini temizlemek yerine daha derin damarların çevresindeki lenf bezlerini de temizlemenin olumlu etkileri görülmüş. Bunlar hastalığın tekrarlama oranının azalması ve buna bağlı olarak kanserden kurtulma şansının artmasıdır. Yüksek tecrübe ve sabır gerektiren bu tekniğin günümüz mide kanseri cerrahisinin bir bileşeni olarak uygulanması önerilmektedir.

Mide kanseri ameliyatı sırasında etkin bir temizlik için safra kesesi ve yollarına giden sinirler de kesildiğinden ameliyat sonrası dönemde safra kesesi taşına bağlı safra kesesi iltihabı, safra yolu tıkanıklığı gibi problemlerin normal topluma göre daha fazla geliştiği bilindiğinden birçok cerrahi ekip mide kanseri cerrahisi sırasında normal de olsa safra kesesini almaktadır. Böylece gelişebilecek bir iltihap karşısında hasta zorlu bir cerrahiden korunmuş olur. Diğer yandan, mevcut anatomi değiştiğinden olası bir safra yolu probleminin endoskopik tedavisi de zorlaşacağından safra kesesinin alınması avantaj sağlar.

Bu rutinler dışında, mide tümörü çevre organlara yapışmış ise bu yapıların da kısmi ya da tam olarak çıkarılması gerekebilir. Mide kanseri için bu çevre organlar kalın bağırsak, dalak, pankreas, karaciğer, karın duvarı ve diyafram olabilir.

Mide alınırsa kendini yeniler mi?

Hayır yenilemez. Midenin bir kısmı çıkarılan hastalarda ince bağırsak geride kalan mideye dikilerek, midenin tamamı çıkarılan hastalarda ise ince bağırsak yemek borusuna dikilerek yeni bir yol oluşturulmuş olur. Bu birleştirme aşamasında ince bağırsağın direkt ucundan dikilmesi, 3-4cm kadar güdük bırakılarak dikilmesi ya da ince bağırsağın poş dediğimiz bir rezervuar haline getirildikten sonra dikilmesi de mümkündür. Aylar içinde ince bağırsak yeni sürece adaptasyon için bir miktar genişlese de midenin fonksiyonunu göremez.

Mide kanseri ameliyatı ne kadar sürer?

Midedeki tümörün çevre organlara invaze olup olmaması, hastanın karın içi yağlanma düzeyi, mide çevresindeki damarların anatomisi, açık ya da laparoskopik ameliyat olması ya da derin lenf bezi temizliği (D2 diseksiyon) yapılıp yapılmamasına göre sürede değişkenlik görülebilir. Zayıf bir hastada erken evre bir tümör ameliyatı 2 saatte biterken, obez bir hastada kalın bağırsağa yapışık bir mide kanseri ameliyatı 5-6 saat dahi sürebilir. Önemli olan ameliyatın ne kadar sürdüğü değil, onkolojik cerrahi kurallara uygun bir ameliyatın gerçekleştiriliyor olması ve bunu yaparken hastada herhangi bir hasar bırakılmamasıdır.

Mide kanseri ameliyatı riskli mi?

Bu sorunun cevabını iki şekilde ele almak gerekir. İlki ameliyat sırasında risk var mıdır, ikincisi ise ameliyat sonrası risk var mıdır?

Ameliyat sırasında birçok açıdan risk bulunmaktadır. Özellikle D2 diseksiyon dediğimiz günümüzde rutin olarak önerilen fakat yüksek beceri gerektiren teknikte mide çevresindeki derin damarlara yakın çalışmak gerektiğinden tecrübesiz ellerde damar yaralanması ve buna bağlı kanama, karaciğer iskemisi, kalın bağırsak iskemisi gibi durumlar görülebilir. Safra yolları bölgesinde lenf bezi temizliği yapılırken safra yolu yaralanması görülebilir. Kardia bölgesinde yerleşen bir tümör için göğüs boşluğuna doğru bir diseksiyon yapılması sırasında akciğer zarı yaralanması ve akciğerde hava kaçağı görülebilir. Yine midenin bağlantıları ayrıştırılırken dalak kapsülünde yaralanma ve durmaması halinde dalağın alınması söz konusu olabilir. Pankreas üzeri yağlı dokular serbestlendiği sırada pankreas yaralanması ve ardından pankreas fistülü gelişebilir. Titiz bir cerrahi ve yüksek deneyim ile birçok mide kanseri ameliyatı bu tür riskler gelişmeden tamamlanabilir.

Ameliyat sonrası da birçok büyük ameliyatta görüldüğü gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bunlardan en çok korkulanı anastomoz kaçağıdır. Mide ile ince bağırsak arasında ya da yemek borusu ile ince bağırsak arasında oluşturulmuş bir anastomoz (birleştirme) hattından kaçak görülebilir. Bunun dışında duodenum (oniki parmak bağırsağı) güdük kısmında ya da Roux-en-Y anastomoz tercih edildiyse ince bağırsak birleştirme noktasında kaçak görülme riski olsa da bu olasılık oldukça düşüktür. Anastomozun gerginliği, dokuların iskemik olup olmaması, hastaya ait birçok faktör kaçak gelişimi üzerine etkilidir.

Anastomoz kaçağı dışında kanama, karın içi apse, yara enfeksiyonu, yara ayrışması, bağırsaklarda yavaşlama (ileus), bağırsak tıkanıklığı gibi cerrahi komplikasyonlar ile akciğer embolisi, kalp krizi, inme gibi dahili problemler gelişebilir. Ameliyat öncesi, sırasında ve sonrasında alınacak tedbirler ile birçok komplikasyon riski azaltılabilir.

Mide kanseri ameliyatı sonrası ölüm riski nedir?

Batı ülkelerinde ameliyat sonrası ölüm riski %10 civarında belirtilirken Uzakdoğu ülkelerinde bu oran %1 civarında belirtilmektedir. Bu fark Uzakdoğu ülkelerinde tarama programları sayesinde hastaların daha erken evrede, dolayısıyla daha sağlıklı durumdayken ameliyata alınıyor olmasına bağlanabilir. Fakat diğer yandan, bu ülkelerde mide kanseri cerrahisinin yoğun şekilde yapılıyor olmasının getirdiği artmış tecrübe ve iyi klinik yönetimin de rolü göz ardı edilmemelidir. Diğer birçok cerrahi olgusunda da ortaya konduğu üzere özellikli bir ameliyatı yüksek hacimde gerçekleştiren cerrahların yaptığı ameliyatlardan sonra ölüm riski oldukça azalmaktadır. Günümüzde mide kanseri ameliyatı sonrası kabul edilebilir ölüm oranları %1 civarındadır.

Mide kanseri ameliyatı sonrası hastanede kalış süresi nedir?

Eski alışkanlıkların aksine günümüzde ERAS (ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme) protokolleri gereği hastalarımızı erken dönemde beslemeye başlamakta, daha az dren ve sonda kullanmakta, erken saatlerde yürümeye başlamasını sağlamaktayız. Böylece hastalarımızı eski dönemlere göre daha erken taburcu edebilmekteyiz. 10 yıl kadar önce birçok merkezde mide kanseri cerrahisi geçiren hastalar 5 gün aç bekletilmekte, 5. ya da 6. gün metilen mavisi içirilerek anastomoz test ediliyor, sorun saptanmazsa yemek veriliyordu. Günümüzde ise ameliyat gecesi az miktarda su, ertesi gün çay-bisküvi, berrak çorba vermekteyiz. Hasta tolere ederse 2.gün yumuşak kıvamlı gıdalara geçmekteyiz. Dolayısıyla midesinin bir kısmı alınmış hastalar 3-4 gün, tamamı alınmış hastalar 4-5 gün takip sonunda güvenle taburcu edilebilmektedir.

Mide kanseri ameliyatı geçiren ne kadar sürede iyileşir?

Hastalar 4-5 gün sonunda taburcu edilseler de ameliyat öncesi enerjilerine tam olarak ulaşmaları 2-3 haftayı bulabilmektedir. Ameliyattan sonra gelişebilecek bir komplikasyon hem yatış süresini hem de iyileşme süresini olumsuz etkileyecektir. Diğer yandan, mide ameliyatı sonrası beslenme tam olarak sağlanamaz, hasta yeterli kalori alamazsa iyileşme gecikecektir. Ameliyat sonrası erken dönem ve yaşam boyu beslenme ve takviye gerekliliği hakkında ayrıntılı bilgi için Mide kanseri ameliyatı sonrası dikkat edilmesi gerekenler bölümüne ulaşabilirsiniz.

Mide kanseri ameliyatı fiyatı nasıl belirlenir?

Ameliyatın açık mı laparoskopik mi yapılacağı, ameliyathane kullanım süresi, ameliyatta kullanılacak özellikli malzemeler, ameliyatın zorluk derecesi, yoğun bakım ihtiyacı olup olmayacağı, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi, kan ürünü, beslenme ürünü gibi özellikli tedavilere ihtiyaç olup olmadığına göre ve hastanenin sosyal güvenlik kurumu anlaşmalı olup olmamasına göre fiyat belirlenmektedir.